CASE STUDY#9: Posocznica połogowa wskutek zakażenia Streptococcus pyogenes

Pacjent będący „nosicielem” nie manifestuje objawów zakażenia, chociaż w jego organizmie bytują biologiczne czynniki chorobotwórcze, które są zdolne do wywołania stanu chorobowego. Taki pacjent powinien być odpowiednio monitorowany.

Może zdarzyć się tak, że kolonizacja przez jedne drobnoustroje otworzy drogę do zakażenia przez inne, dużo bardziej niebezpieczne bakterie lub wirusy. Tak się niestety stało w sprawie, którą dla Was omówię. ‚

Zachęcam do lektury.

Co się właściwie wydarzyło?

Ciężarna pacjentka w dniu 10 maja 2013 r. wykonała badanie mikrobiologiczne wymazów z pochwy i odbytu. Wynik badania z dnia 12 maja 2013 r. wykazał nosicielstwo bakterii Staphylococcus epidermidis (wymaz z pochwy) oraz Staphylococcus epidermidis i Escherichia coli (wymaz z odbytu).

W dniu 22 maja 2013 r. pacjentka została skierowana do szpitala. Termin przyjęcia uzgodniono na 05 czerwca 2013 r. Termin porodu na 06 czerwca 2013 r.

Pacjentkę przyjęto do szpitala wcześniej, ponieważ już w dniu 31 maja 2013 r. Wcześniejsze przyjęcie nastąpiło z powodu pobolewań w dole brzucha i okolicy krzyżowej, w celu obserwacji w kierunku rozpoczynającego się porodu. W dniu przyjęcia pobrano od pacjentki wymaz z pochwy. W wyniku stwierdzono „skąpą florę G (+) bytującą na skórze i śluzówkach, natomiast posiew w kierunku Streptococcus agalactiae był ujemny.

W dniu 04 czerwca 2013 r. pacjentce wykonano cesarskie cięcie (godzina 19:30).

W pierwszej dobie po zabiegu pacjentka odczuwała silny ból podbrzusza. Dolegliwości zgłaszała personelowi szpitala. Pacjentka nie była w stanie wstać z łóżka. O godzinie 08:48 pobrano pacjentce krew na badania. Stwierdzono leukocyty na poziomie 16,33. Nie podjęto żadnych działań. Nie zlecono kontrolnych badań mikrobiologicznych.

Druga doba po cesarskim cięciu przyniosła gwałtowne pogorszenie stanu zdrowa. Pacjentka była blada, spocona, cierpiąca, skarżyła się na silny, rozlany ból brzucha. W badaniu USG stwierdzono dużą ilość płynu w jamie otrzewnowej. Ze względu na objawy wstrząsu, ostrego brzucha pacjentkę zakwalifikowano do relaparotomii w trybie nagłym. Pacjentce otwarto jamę brzuszną. Stwierdzoną tam wydzielinę wysłano do badania mikrobiologicznego. Pacjentkę konsultowano śródoperacyjnie z chirurgami. Po konsylium podjęto decyzję o wycięciu macicy z jajowodami oraz szyjką, jako źródła zakażenia bezpośrednio zagrażającego życiu.

Po wykonanej w dniu 06 czerwca 2013 r. relaparotomii pacjentkę przeniesiono na OIOM gdzie przebywała do dnia 08 lipca 2013 r. Po przyjęciu na OIOM stan pacjentki był bardzo ciężki. Pacjentka była w stanie wstrząsu septycznego z niewydolnością wielonarządową (niewydolność oddechowa, krążenia, przewodu pokarmowego, nerek, koagulopatia,) w przebiegu zapalenia otrzewnej z punktem wyjścia z narządu rodnego.

Z pobranego śródoperacyjnie materiału wyhodowano bakterię Streptococcus pyogenes.

Pacjentkę poddano kolejnym, licznym zabiegom. W dniu 08 lipca 2013 r. pacjentkę przeniesiono na inny oddział, w którym przebywała do dnia 24 lipca 2013 r. W tym dniu pacjentka została wypisana do domu z zaleceniami.

Zakażenie pacjentki bakterią Streptococcus pyogenes uznano za zakażenie szpitalne. Wskutek zakażenia pacjentka doznała 48% uszczerbku na zdrowiu.

Pacjentka wezwała szpital do zapłaty kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę.

Co na to biegli w wydanych w sprawie opiniach?

Z opinii biegłych wynika, że szpital, mając wiedzę o nosicielstwie przez pacjentkę bakterii S. epidermidis i E. coli już w dniu przyjęcia (31 maja 2013 r.) powinien powtórzyć badania (co zrobił w zakresie pobrania wymazu z pochwy) i sprawdzić parametry krwi, które wykluczyłyby u pacjentki rozwinięty (lub rozwiający się) stan zapalny. Należało wykonać morfologię krwi oraz oznaczyć poziom CRP (tych badań nie wykonano).

Biegli wskazali nadto, że może się tak zdarzyć, i nie należy to do rzadkości, że jeden szczep bakterii toruje drogę do wniknięcia innym szczepom, o większej wirulencji. Lekceważenie nie tylko infekcji, ale też nosicielstwa jest częstą przyczyną dalszych powikłań. Dlatego tak ważne jest stałe monitorowanie pacjentów, u których wykryto potencjalnie chorobotwórcze drobnoustroje.

Zdaniem biegłych w szpitalu zabrakło powtórzenia wyniku z dnia 31 maja 2013 r. wykonanego przy przyjęciu do szpitala, który biegła w zakresie biologii medycznej uznała za „niejednoznaczny” (rozpoznano tam nieliczne bakterie gram dodatnie).

Natomiast po stwierdzeniu wysokiego poziomu leukocytów, zgłoszenia przez pacjentkę silnego bólu oraz niemożności chodzenia po cesarskim cięciu, należało zlecić badanie CRP (białko C-reaktywne; jedno z białek fazy ostrej) i stosownie do wyniku badania podjąć dalszą diagnostykę lub leczenie. Tego nie uczyniono.

Biegli podkreślili, że przyjęcie do szpitala pacjenta, który jest nosicielem mikroorganizmu i ma mieć wykonany zabieg z naruszeniem powłok skórnych, wymaga obserwacji jego parametrów krwi.

Co na to sądy?

Zdaniem sądu pierwszej instancji, który oparł osąd na opinii biegłych, zachowanie personelu szpitala odbiegało od modelowego wzorca fachowca, a działanie zgodne ze wskazaniami sztuki medycznej pozwoliłoby uniknąć błędu skutkującego wystąpieniem szkody.

Lekarze pozwanego nie dochowali należytej staranności, a ich zachowanie należało ocenić jako zawinione. Lekarze ci nie powinni lekceważyć wyników badań przeprowadzonych jeszcze przed przyjęciem (12 maja 2013 r.), jak i niejednoznacznych wyników badań w dniu przyjęcia (31 maja 2013 r.), a dokładnie – nie powinni zaniechać ich weryfikacji.

Pomiędzy zaniedbaniem personelu medycznego szpitala, a szkodą po stronie pacjentki zaistniał adekwatny związek przyczynowo-skutkowy.

Sąd okręgowy uznał powództwo za zasadne w całości. Ocenę sądu pierwszej instancji podtrzymał sąd apelacyjny.

Wysokość zadośćuczynienia

Od szpitala na rzecz pacjentki zasądzono kwotę 150.000 zł wraz z odsetkami.

Krzywda pacjentki była bardzo wysoka. O jej stopniu zadecydował przez wszystkim fakt usunięcia macicy wraz z jajowodami, co jest równoznaczne z utratą zdolności płodzenia w wieku 26 lat, usunięcie wyrostka robaczkowego oraz pęcherzyka żółciowego. Skutkiem wykonanych zabiegów były również liczny blizny.

Na aprobatę zasługuje ocena sądu, zgodnie z którą oceniono krzywdę na poziomie bardzo wysokim. Pacjentka szkody doznała w bardzo młodym wieku, w szczycie możliwości rozrodczych, jak i w najlepszym czasie dla realizowania się w roli kobiety, matki i żony.

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Źródło: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 24 października 2018 r.

Autor zdjęcia: parentingupstream on http://www.pixabay.pl