CASE STUDY #7: Lekarzu pamiętaj – „od czubka głowy po stopy”

Anamneza medyczna i badanie fizykalne. Temat bardzo poważny, dlatego i ton wypowiedzi będzie poważny. O znaczeniu badania podmiotowego i przedmiotowego dla procesu diagnostyczno-leczniczego słów kilka.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe rozpoczyna proces diagnostyczno-terapeutyczny. Jest to bardzo ważny aspekt leczenia. Błędy popełnione na tym etapie mogą mieć tragiczne konsekwencje dla pacjenta. Tak było w tym przypadku. Pacjent zmarł, natomiast lekarzowi postawiono zarzut narażania na  bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia oraz nieumyślnego spowodowania śmierci.

Co się właściwie wydarzyło?

Pacjent w dniu 27 kwietnia 2010 r. zgłasza się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) z raną szarpaną uda z uszkodzeniem mięśni i ścięgien. Rana zostaje zaopatrzona, a pacjent skierowany na Oddział Chirurgiczny. Opiekę nad nim sprawuje ten sam lekarz, który udzielał pomocy w SOR.

Pacjent w dniu 02 maja 2010 r. umiera. Przyczyną zgonu jest zator zakrzepowy tętnicy płucnej.

Pewnie każdy z Was myśli sobie teraz: „Jak to się mogło stać? Zwykła rana szarpana, coś z pozoru niegroźnego, a tutaj śmierć. Szok!”.

Opis sprawy, jak i charakter urazu, rzeczywiście nie wskazywały na to, że sprawy mogły potoczyć się aż tak źle. Co zatem się stało?

Czy skutku w postaci śmierci można było uniknąć?

Zachęcam do dalszego czytania.

Co na to biegli w wydanych w sprawie opiniach?

Biegli w swojej ocenie byli bardzo surowi.

W wydanej opinii sądowej biegli jednoznacznie wskazali, że względem pacjenta należało wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową. Były ku temu powody. Zawinił czynnik ludzki.

Biegli zgodnie przyjęli, że do wykonania zabiegu nie wolno było przystąpić bez sprawdzenia, czy po stronie pacjenta nie istnieje zagrożenie powikłania w postaci powstania zatoru zakrzepowego. Lekarza obligowały do tego, jako chirurga, standardy profilaktyki przeciwzakrzepowej. Naruszenie tej powinności oznaczało ewidentne niezachowanie ostrożności wymaganej w zaistniałych okolicznościach.

Jednym z poważniejszych błędów w sztuce lekarskiej jest błąd diagnostyczny. Dopuszczenie się tego błędu zwykle prowadzi do niewdrożenia właściwgo leczenia lub wdrożenia leczenia niewłaściwego.

Błędy na etapie badania przedmiotowego

Zdaniem biegłych, każdy lekarz przystępujący do zabiegu chirurgicznego ma powinność sprawdzenia, czy w konkretnym przypadku zachodzą czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo – zakrzepowej. Relewantny jest tu zakres przedmiotowy zabiegu, czas jego trwania, wiek pacjenta ale także, co bardzo istotne, czy u pacjenta występują żylaki kończyn dolnych. Ten ostatni czynnik ryzyka powinien być stwierdzony lub wykluczony w skrupulatnie przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym.

Biegli przypomnieli, że badanie podmiotowe polega przede wszystkim na przeprowadzeniu wywiadu z chorym i uzyskaniu od niego informacji o przebytych chorobach i operacjach.

Mała dygresja. Każdy z Nas ma tutaj pewnie spore doświadczenie, od strony pacjenta oczywiście. Pierwszym pytaniem ze strony lekarza, bez względu na to czy jest to Wasz lekarz rodzinny, czy lekarz innej specjalizacji, jest pytanie: „Co Pani/Panu dolega?” lub „Z czym Pan/Pani do mnie przychodzi?”. Te pytania zadawane są w ramach badania podmiotowego.

W tej części pacjent dużo mówi. Inną nazwą tego badania jest „wywiad medyczny” lub – jak ostatnio wyjaśnił mi biegły sądowy w uzupełniającej opinii sądowo-lekarskiej w jednym z procesów medycznych, w którym uczestniczę jako pełnomocnik – „anamneza medyczna”. Wywiad medyczny uważany jest za podstawową czynność w procesie diagnostycznym. Za wyjaśnienie tych zawiłości biegłemu bardzo dziękuję. Każda opinia sądowo-lekarska, z którą się zapoznaję, stanowi dla mnie dodatkową dawkę bardzo użytecznej wiedzy. Mam nadzieję, że wyjaśnienia biegłego były szczere, a nie w stylu Juliana Tuwima w wierszu pt. „Wiersz, w którym autor grzecznie, ale stanowczo uprasza…”. Dlatego raz jeszcze za nie bardzo dziękuję!

Przejdźmy teraz do badania przedmiotowego, zwanego inaczej „badaniem fizykalnym”.

Badanie przedmiotowe ukierunkowane jest na organizm pacjenta. Na tym etapie pacjent mówi już zdecydowanie mniej, a lekarz posługuje się przede wszystkim wzrokiem, dotykiem i słuchem (oglądanie, obmacywanie, opukiwanie oraz osłuchiwanie).

Również tutaj każdy z Nas tego doświadczył. Tak sądzę. „A teraz obejrzę Pani/Panu gardło. Proszę otworzyć usta, wystawić język i powiedzieć: …aaaa…!”. Brzmi znajomo? Tak właśnie myślałem.

Oczywiście zakres badania przedmiotowego jest zróżnicowany. Należy go zawsze dostosować do problemu medycznego, z którym ma zmierzyć się lekarz.

W przypadku zabiegu chirurgicznego badanie przedmiotowe polega natomiast przede wszystkim na oględzinach ciała pacjenta, które z punktu widzenia celowości wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej powinno zmierzać także do sprawdzenia stanu żył.

Moją uwagę przykuł fragment wyroku Sądu Najwyższego, w którym cytuje się wypowiedź biegłego:

„jeśli ktoś zabiera się za leczenie operacyjne powinien zbadać chorego od czubka głowy po stopy, całość jest to badanie przedmiotowe. Jest to kanon lekarski.”.

Dokonana przez biegłych w opinii sądowo-lekarskiej ocena postępowania lekarza, jako nieuwzględniająca standardów leczenia, pozwoliła na podsumowanie, że niepodanie pacjentowi leków przeciwzakrzepowych stanowiło bezpośrednie zagrożenie utraty przez niego życia, co ostatecznie, niestety, nastąpiło.

Badanie przedmiotowe pacjenta nie zostało przeprowadzone rzetelnie, co skutkowało nieustaleniem, że po stronie pacjenta występuje ryzyko choroby zatorowo – zakrzepowej związane z występującymi żylakami kończyn dolnych (błąd diagnozy). Uchybienie w czasie badania przedmiotowego doprowadziło do niewdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej (błąd terapii). W świecie prawa karnego i prawa cywilnego uchybienie to stanowiło odpowiednio:

(1) w prawie karnym – czyn zabroniony, jak i najprawdopodobniej przestępstwo.

(2) w prawie cywilnym – poważny błąd diagnostyczny (nierzetelne badanie przedmiotowe), który doprowadził do błędu terapeutycznego (niewdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej).

Lekarzu – pacjentowi mów „sprawdzam”

W omawianym przeze mnie wyroku Sądu Najwyższego wielokrotnie podkreślono rolę badania przedmiotowego.

Wydaje się, że biegli w opisywanej sprawie opowiedzieli się nawet za „wyższością” badania przedmiotowego nad podmiotowym. Można tak przyjąć na podstawie fragmentu orzeczenia, w którym Sąd Najwyższy zaznaczył, że „…lekarz nie może poprzestać na przyjęciu od pacjenta wywiadu co do przebytych chorób i operacji także wtedy, gdyby pacjent zapewniał, że był i jest zdrowy.”.

Uważam, że za wyrażonym wyżej poglądem biegłych idzie to, że badanie podmiotowe (wywiad lekarski), ze swej istoty, obarczone jest dalej idącym ryzykiem, aniżeli badanie przedmiotowe (badanie fizykalne), ponieważ w ramach tego pierwszego to pacjent, jako laik, mówi o swoich spostrzeżeniach, z których część może pominąć (np. przez roztargnienie) albo nawet zataić. Ponadto, jakość wywiadu lekarskiego, po pierwsze, zależy od predyspozycji pacjenta, w tym przede wszystkim zdolności zapamiętywania lub umiejętności komunikowania przez niego myśli (a z tym bywa różnie), a po drugie, od zdolności interpersonalnych lekarza w zakresie „przetwarzania” komunikatu pacjenta na język medycyny (z  tym też bywa różnie).

Badanie przedmiotowe, w moim odczuciu jako prawnika, jest bardziej obiektywne.

Prawdopodobnie biegli dlatego w omawianej sprawie podkreślili znaczenie badania przedmiotowego (konkretnie w tym przypadku – oględzin). Tak sądzę.

Nie oznacza to oczywiście i tak też nie uważam, że jedno jest ważniejsze od drugiego. Z punktu widzenia oceny postępowania lekarza od strony prawa cywilnego i ewentualnej należytej staranności, jedno badanie uzupełnia drugie. Tylko rzetelne przeprowadzenie obu badań, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, pozwoli ocenić ostatecznie zachowanie lekarza jako mieszczące się z w mającym zastosowanie wzorcu należytej staranności (obiektywnym wzorcu „dobrego lekarza”). Pacjent otrzyma świadczenia zdrowotne odpowiedniej jakości, a lekarz uniknie błędu w sztuce lekraskiej (błędu medycznego).

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do udostępniania, komentowania i lajkowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości odpowiednio StockSnap i rawpixel na http://www.pixabay.com

„Żadnej krwi – oświadczenie dla służby zdrowia!”

Zgoda pacjenta legalizuje interwencję medyczną. Jak należy postąpić, gdy pacjent odmawia zgody lub sprzeciwia się działaniom leczniczym w sytuacji zagrożenia życia?

„Żadnej krwi – oświadczenie dla służby zdrowia!”. Kartkę z tej treści oświadczeniem znaleziono przy kobiecie, która uległa poważnemu wypadkowi komunikacyjnemu.

„Szefie, co robimy?” – pyta lekarz ordynatora. „Zapytajmy prawnika”. Właśnie, zapytajmy prawnika. Trzeba działać szybko, prawnik będzie wiedział. Przecież prawnik to taka wyszukiwarka – wrzucasz hasło i wyskakuje kilkadziesiąt wyników. Prawda, że proste? Jaka szkoda, że to nie ja byłem tym prawnikiem, do którego (prawdopodobnie) zwrócono się o pomoc. Sprawa precedensowa. Może następnym razem los się do mnie uśmiechnie.

Niestety, rzeczywistość jest dużo bardziej skomplikowana. Szczególnie ta „prawna”. Na styku prawa i medycyny nie brakuje zagadnień kontrowersyjnych i niejednoznacznych. Świadczy o tym chociażby to, że spora część spraw o zabarwieniu prawno-medycznym trafia do Sądu Najwyższego.

Tak było w tej sprawie.

Stan zdrowia poszkodowanej kobiety powstały na skutek urazów wymagał przetoczenia krwi oraz preparatów krwiopochodnych. Ze względu na stan jej świadomości porozumienie się nie było możliwe. Z oświadczenia znalezionego przy poszkodowanej wynikało natomiast, że „bez względu na okoliczności” kobieta nie zgadzała się na „żadną formę transfuzji krwi”, nawet gdyby w ocenie lekarza ich użycie było konieczne do ratowania zdrowia i życia. Z takim jej stanowiskiem przemawiały względy religijne.

Prawniku, co począć, jak żyć!?

Sąd podjął działanie z urzędu

Zdradzę Wam teraz sekret działania sądu z urzędu. Bez akcji nie ma reakcji. Ktoś o całym zdarzeniu musiał sąd poinformować. Mogli to być lekarze postępujący zgodnie z opinią prawnika. Mógł to być również sam dyrektor szpitala, działający samodzielnie, lub poprzez swojego prawnika. Nie jest to przy tym szczególnie istotne, niemniej wiedza to musiała w takiej czy innej formie dotrzeć do sądu.

Sąd – działając z urzędu i wbrew woli poszkodowanej kobiety – zezwolił na  wykonanie czynności medycznych obejmujących przetoczenie krwi i jej preparatów. Celem było ratowanie jej życia, a życie jest dobrem najwyższej rangi. Tak uzasadnił swoją decyzję sąd. Dla poszkodowanej ważniejsze w hierarchii jej wartości były przekonania religijne.

Sądowi się za to oberwało.

Mam prawo decydować sam o sobie – czy na pewno tak jest?

Na początku była wolność.

O wolności pisałem przy okazji omawiania przymusu szczepień ochronnych Szczepienia ochronne a prawa pacjenta – czy szczepienia ochronne godzą w wolność i nietykalność osobistą? Zachęcam do jego przeczytania, a teraz „do brzegu”.

Czy każdy z nas ma prawo decydować o samym sobie?

Prawniku, jak to jest?

Odpowiem po „prawniczemu”. To zależy. Teraz padnie moje ulubione prawnicze wyrażenie: „Co do zasady tak”, co w świecie prawa i prawników oznacza: „I tak, i nie, ale przeważnie tak”. Uwielbiam prawo!

Sądy są zgodne, że jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia. Refleksem tego prawa jest instytucja zgody na wykonanie zabiegu medycznego, stanowiąca jedną z przesłanek legalności czynności leczniczych.

Zgoda na wykonanie zabiegu jest jedną z przesłanek legalności czynności leczniczych. Zabieg wykonany bez zgody lub pomimo sprzeciwu pacjenta jest zabiegiem bezprawnym.

O tym kiedy zgoda uchyla bezprawność, a kiedy nie, napiszę wkrótce. Bądźcie cierpliwi. „Wiosłuj Panie, wiosłuj, do brzegu!”. Obiecuję, koniec z dygresjami. Wracamy do meritum.

Udzielenie świadczeń zdrowotnych, w tym wybór metody leczenia, należy do pacjenta. Jego zgoda na badanie lub leczenie jest – co do zasady (jak ja lubię to wyrażenie) – niezbędna. Brak zgody wyklucza interwencję medyczną. Są jednak „sytuacje szczególne”, które nie wymagają zgody, ale nie o nich jest niniejszy wpis.

Czy sąd mógł zdecydować za pacjentkę i do tego wbrew jej woli?

Kontakt z pacjentką nie był możliwy. Wymagała ona przetoczenia krwi. Stawką było jej życie. No ale co z tym oświadczeniem – „Żadnej krwi”. Zignorować, czy zastosować?

Sąd zdecydował się zignorować. Krew przetoczono. Życie zostało uratowane.

Nie zyskało to aprobaty poszkodowanej kobiety. Zakwestionowała ona zezwolenie sądu i legalność zabiegu (przetoczenia krwi). Skutecznie!

Sąd Najwyższy wskazał, że „w demokratycznym państwie prawnym wolność jest chroniona w sposób szczególny, w tym także wolność życia prywatnego oraz autonomia dokonywanych wyborów. Wolność jest także jedną z fundamentalnych zasad współczesnej doktryny praw człowieka”.

Ale jak to? Życie uratowane, pacjentka żyje, a my że niby coś nielegalnie? „Zapytajmy prawnika”.

Niestety tak – nielegalnie.

Sąd Najwyższy wprawdzie zwrócił uwagę na okoliczność, że w prawie polskim nie ma wyraźnych regulacji dotyczących oświadczeń składanych „na przyszłość” (tzw. oświadczenie pro futuro), w tym oświadczeń woli pacjenta wyrażanych na wypadek utraty przytomności, polegających na określeniu przez pacjenta (tzw. pacjenta potencjalnego) woli dotyczącej postępowania lekarza wobec niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości, niemniej gdy takie oświadczenie zostanie złożone – należy je uszanować.

Sąd Najwyższy jest za dopuszczalnością składania oświadczeń „na przyszłość” (pro futuro), które polegają na określeniu woli dotyczącej określonego postępowania, w tym leczniczego, w sytuacjach, które mogą wystąpić w przyszłości.

Zasada poszanowania autonomii pacjenta nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie od motywów (konfesyjnych, ideologicznych, zdrowotnych itp.), dlatego też – jak wyraźnie podkreśla to Sąd Najwyższy –  należy przyjąć, że brak zgody pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążący i znosi odpowiedzialność karną lub cywilną, natomiast w wypadku wykonania zabiegu – delegalizuje go.

Sprzeciw pacjenta powinien być uwzględniany w szczególności wtedy, gdy został uzewnętrzniony w sposób wyraźny i jednoznaczny, ze świadomością dokonanego wyboru i przyjętych preferencji, zwłaszcza gdy związek czasowy między oświadczeniem a zabiegiem jest dostatecznie ścisły.

Sąd nie miał wobec powyższego prawa zdecydować za pacjentkę, wbrew jej wyraźnej woli wynikającej z oświadczenia.

Podsumowanie – wiążący charakter oświadczenia pro futuro

Sąd Najwyższy w konkluzji swoich rozważań podniósł, że prawo nie nakazuje pacjentowi poddawać się interwencji medycznej, a lekarzowi pokonywać oporu pacjenta albo przez wykonywanie czynności, na które zgody nie wyraził lub którym się sprzeciwił, albo przez występowanie do sądu, aby taki sprzeciw pozbawić mocy.

Zdaniem Sądu Najwyższego „powszechnie” przyjmuje się, że oświadczenie osoby pełnoletniej i zdolnej w pełni do czynności prawnych, musi być respektowane, a lekarze powinni być przygotowani na stosowanie alternatywnych metod leczenia. Decyzja pacjenta może być – w ocenie lekarza – niesłuszna, niemniej zasada poszanowania jego woli, wpisana także w deontologię zawodu lekarza, nakazuje ją uszanować.

Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny, jednoznaczny i nie budzi innych wątpliwości – wiążące.

Trudne zadanie lekarza

Wszystko byłoby dobrze, gdyby nie „jeżeli”. Stanowisko Sądu Najwyższego przewiduje kilka takich „jeżeli”.

Po pierwsze, oświadczenie woli (m.in. brak zgody, sprzeciw) ma być uzewnętrznione w sposób wyraźny i jednoznaczny.

Po drugie, oświadczenie woli ma być uzewnętrznione ze świadomością dokonanego wyboru i przyjętych preferencji.

Po trzecie, związek czasowy między oświadczeniem a zabiegiem powinien być dostatecznie ścisły.

Po czwarte, oświadczenie nie może budzić „innych” wątpliwości.

Kto będzie oceniał oświadczenie pacjenta?

Tak – Ty lekarzu! Na Ciebie spadnie ten ciężar. Niestety.

„Szefie, co robimy?” – pyta lekarz ordynatora. „Zapytajmy prawnika”. A prawnik na to – pomogę, jak zawsze. W granicach moich kompetencji.

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości sabinurce na http://www.pixabay.com