CASE STUDY 3: Utrata nerki jako skutek zakażenia układu moczowego. 76.000 zł dla poszkodowanego pacjenta

Sąd Okręgowy w Łodzi wyrokiem z dnia 11 września 2015 r. zasądza od szpitala na rzecz pacjenta kwotę 76.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę wraz z odsetkami ustawowymi. Dokładnie takiej kwoty domaga się poszkodowany pacjent.

Słowem – „stuprocentowa” wygrana!

Wyrok ten zainteresował mnie przede wszystkim z tego powodu, że sąd w sposób bardzo korzystny dla powoda stosuje tzw. domniemania faktyczne. Powód wygrywa pomimo nieudowodnienia uchybień po stronie personelu szpitala. Materiał dowodowy na tę okoliczność jest bardzo skąpy. W tej sprawie sąd idzie powodowi „na rękę”. Nie dzieje się tak zawsze, a nawet przeważnie jest odwrotnie – niewykazanie uchybień po stronie szpitala skutkuje oddaleniem powództwa w całości. Tutaj jest inaczej.

Zachęcam do lektury mojego wpisu, w którym komentuję wydane w sprawie orzeczenie.

W procesach dotyczących zakażeń szpitalnych sądy stosują tzw. domniemania faktyczne. Stanowią one ułatwienia w udowadnianiu faktów, których wykazanie „wprost” jest znacznie utrudnione. Sąd może taki „fakt domniemany” wyprowadzić z innego „faktu udowodnionego”, jeżeli pomiędzy tymi faktami istnieje związek logiczny.

O co wnosi powód?

Powód domaga się zasądzenia 76.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, spowodowaną przewlekłą chorobą nerek (w tym utratą jednej z nich), która jest skutkiem zakażenia go przez szpital bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis.

Co powód zarzuca placówce medycznej?

Powód choruje na nowotwór pęcherza moczowego i poddaje się w związku z tym zabiegowi resekcji guza pęcherza moczowego (08 czerwca 2010 r.). Powodowi następnie usuwa się pęcherz moczowy wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi i zakłada cewnik (13 sierpnia 2010 r.). Zdaniem powoda szpital doprowadza do zakażenia go bakteriami szpitalnymi, które prowadzą do przewlekłej niewydolności nerek, w tym utraty jednej z nich.

Kiedy pojawiają się objawy zakażenia?

14 sierpnia powód gorączkuje do 38,8 stopni. Ma to miejsce w trakcie hospitalizacji w związku z zabiegiem z 13 sierpnia 2010 r. (hospitalizacja w okresie od 8 sierpnia do 21 sierpnia 2010 r.). Powoda wypisuje się do domu. Stan jego się poprawia.

Z uwagi na utrzymujące się stany gorączkowe powód hospitalizowany jest ponownie w okresie od 21 września do 23 września 2010 r. W posiewie z moczu wykonanym 22 września 2010 r. wyhodowano bakterię Klebsiella pneumoniae oporną na większość antybiotyków.

16 października 2010 r. powód ponownie zostaje przyjęty do szpitala. Powodem przyjęcia jest stan ciężki, gorączka, niewydolność nerek oraz anemizacja. Wypisany z zaleceniem leczenia nefrologicznego.

W związku z nadal utrzymującą się gorączką powoda ponownie przyjmuje się do szpitala z rozpoznaniem urosepsy (posocznicy pochodzenia nerkowego), ropni obu nerek, przewlekłej niewydolności nerek oraz konieczności hemodializoterapii przewlekłej (od 21 października do 29 października 2010 r.).

W wykonanych badaniach moczu stwierdza się bakterie Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis.

W latach 2010 2013 r. powód jest wielokrotnie ponownie hospitalizowany w powodu zakażenia układu moczowego oraz niewydolności nerek.

27 czerwca 2013 r. powód przechodzi zabieg usunięcia nerki prawej.

Czy leczenie jest skuteczne?

Początkowo nie jest. Ostatecznie – udaje się ustabilizować stan powoda, niemniej stan ten jest poważny. Powód wymaga stałej kontroli wielospecjalistycznej i stałych dializ. Rokowania co do osoby powoda są niepomyślne.

Co na to biegły w wydanej w sprawie opinii?

W sprawie wypowiadają się biegli trzech specjalności.

Biegły z zakresu chorób zakaźnych uznaje zakażenia powoda bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis za zakażenie szpitalne związane z zabiegiem urologicznym. Przed pierwszym zabiegiem nie było żadnych objawów wskazujących na zakażenia powoda. Biegły ten wskazuje, że w aktach sprawy nie ma dowodów na nieprawidłowe postępowania szpitala lub jego personelu. Zgromadzona w aktach sprawy dokumentacja jest niedostateczna.

Biegły z zakresu urologii wskazuje, że utrata nerki pozostaje w związku przyczynowym z zakażeniem układu moczowego po zabiegu z 13 sierpnia 2010 r. Świadczy o tym stopniowo nasilająca się niewydolność nerkowa, zmiany ropne w nerkach oraz pogarszająca się funkcja pozostałej nerki wymagająca dializowania. Uszczerbek na zdrowiu biegły ocenia na 75%.

Biegły z zakresu nefrologii przyjmuje, że stopień oporności wykrytych u powoda bakterii wskazuje na szpitalny charakter zakażenia. Wykrycie bakterii we wrześniu 2010 r. nie świadczy o tym, że bakterii nie było w organizmie powoda przed tą datą. Biegły ocenia, że do zakażenia powoda bakterią Klebsiella pneumoniae doszło przed przyjęciem powoda do szpitala. Na aktywne zakażenia wskazywała gorączka oraz leukocytoza.

Co na to sąd pierwszej instancji?

Sąd uznaje odpowiedzialność szpitala za zakażenie powoda stosując tzw. domniemania faktyczne (sąd uznaje pewne fakty za ustalone, pomimo ich nieudowodnienia „wprost”, ponieważ wynikają one „logicznie” z innych udowodnionych faktów).

Sąd podkreśla również, że w procesach medycznych nie jest konieczne wykazanie „pewności” wystąpienia określonych faktów, a wystarcza udowodnienie wysokiego stopnia prawdopodobieństwa ich wystąpienia.

Zdaniem sadu, z wysokim prawdopodobieństwem należy stwierdzić, że zakażenie powoda bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis miało miejsce podczas pobytu w pozwanym szpitalu. Nie było innych możliwości. Biegli je wykluczyli. Zabieg z 13 sierpnia 2010 r. był bardzo rozległy i poważny. Przed nim nie występowały żadne objawy wskazujące na zakażenia powoda wskazanymi bakteriami.

Ze wskazanego wyżej faktu zakażenia powoda podczas zabiegu z 13 sierpnia 2010 r. (faktu ustalonego, wykazanego w stopniu „wysoce” prawdopodobnym) sąd pierwszej instancji wyprowadził inny fakt (fakt niewykazany „wprost” – fakt domniemany), mianowicie, że podczas tego zabiegu personel pozwanego szpitala dopuścił się zaniedbania, którego skutkiem było zakażenie powoda bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis.

MÓJ KOMENTARZ

Dlaczego na początku niniejszego wpisu wskazałem, że sąd „poszedł powodowi na rękę”? W mojej opinii sąd dość swobodnie, żeby nie powiedzieć dowolnie, z faktu zakażenia powoda podczas zabiegu z 13 sierpnia 2010 r. wyprowadził fakt dopuszczenia się przez personel medyczny pozwanego szpitala zaniedbania. Żaden dowód w sprawie nie wskazywał, choćby w najmniejszym stopniu, że personel ten dopuścił się jakiegokolwiek uchybienia. Wskazał na to biegły z zakresu chorób zakaźnych podnosząc, że w aktach sprawy nie ma dowodów na nieprawidłowe postępowania szpitala lub jego personelu, a zgromadzona dokumentacja jest niedostateczna.

Każdy zabieg medyczny niesie za sobą ryzyko zakażenia, które pacjent, wyrażając świadomą zgodę na zabieg, przyjmuje na siebie. Warunkiem takiego „przyjęcia ryzyka” przez pacjenta jest prawidłowa zgoda na zabieg operacyjny.

Sąd w mojej ocenie pominął bardzo ważną okoliczność – każdy zabieg chirurgiczny niesie za sobą ryzyko zakażenia, nawet szczepami bakterii opornych na antybiotyki. Ryzyko to jest wkalkulowane w rodzaj zabiegu a pacjent przyjmuje je na siebie wyrażając świadomą zgodę na zabieg medyczny (o ile zgoda na zabieg medyczny zawiera prawidłową informację o ryzyku zakażenia).

Zakażenie pacjenta bakterią, przy dochowaniu przez personel medyczny należytej staranności i przygotowaniu pacjenta oraz przeprowadzeniu zabiegu zgodnie z zasadami wiedzy medycznej w zakresie zapobiegania zakażeniom nie powinno rodzić odpowiedzialności placówki medycznej za rozstrój zdrowia wywołany zakażeniem. W tego rodzaju sprawach nie ma automatyzmu.

Szpital ma za zadanie zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo pobytu, niemniej nie jest w stanie zagwarantować, że podczas zabiegu nie dojdzie do zakażenia (obecna wiedza medyczna przewiduje „minimalizowanie” ryzyka zakażenia, a nie jego „wykluczenie”). Bakterie są dosłownie wzędzie. Żyją „obok nas” jak i „w nas”. Jego odpowiedzialność jest odpowiedzialnością na zasadzie winy, a nie ryzyka.

W procesach medycznych z zakażeniem w tle poprzestanie jedynie na wykazaniu faktu zakażenia w placówce medycznej, bez podjęcia próby udowodnienia winy personelu szpitala oraz bierne oczekiwanie na zastosowanie przez sąd domniemania faktycznego, uważam za bardzo ryzykowne. To właśnie na wykazaniu bezprawności i winy personelu szpitala powinno koncentrować się postępowanie dowodowe. To tutaj wnioski dowodowe pozwu powinny być przygotowane przez powoda ze szczególną, ponadprzeciętną starannością. Zastosowanie przez sąd domniemania faktycznego w odnośnie bezprawności i winy personelu medycznego szpitala lub szpitala powinno być wiązane z uchybieniami po stronie tego personelu lub szpitala, zwiększającymi ryzyko zakażenia ponad standardowe ryzyko przypisane do określonego rodzaju zabiegu.

Dziękuję za czas poświęcony na przeczytanie mojego wpisu. Zachęcam do lajkowania oraz komentowania.

Zdjęcia dzięki uprzejmości skeeze / pixabay.com

Dekontaminacja? Czym jest i jakie ma znaczenie przy zapobieganiu zakażeniom szpitalnym?

Zakażenia były, są i będą. Nauka jest w zasadzie zgodna, że nie jest możliwe ich wyeliminowanie. Możliwa jest natomiast redukcja zakażeń szpitalnych, a służyć temu ma sprawny i przestrzegany przez personel medyczny system zapobiegania zakażeniom i szerzeniu się chorób zakaźnych.

Zakażenie a zakażenie szpitalne – przypomnienie

W jednym z pierwszych wpisów na moim blogu wyjaśniłem dwa podstawowe pojęcia w świecie zakażeń szpitalnych – „zakażenie” oraz „zakażenie szpitalne”. To pierwsze jest wniknięciem do Twojego organizmu „biologicznego czynnika chorobotwórczego”, czyli bakterii, wirusa itp., i rozwojem w nim tego czynnika (najczęściej prowadzącym do choroby). Drugie natomiast jest wniknięciem tego czynnika i jego rozwojem, występującym w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych (diagnostyką lub leczeniem), jeżeli choroba, którą to zakażenie wywołało można powiązać czasowo z faktem i dniemw którym (prawdopodobnie) doszło do zakażenia.

Dla uznania „zakażenia” za „zakażenie szpitalne” konieczne jest powiązanie go z działaniem placówki medycznej oraz wystąpienie związku czasowego.

Jako przykład zakażenia „zwykłego” mogę wskazać wniknięcie do Twojego organizmu bakterii w związku z rozcięciem skóry na skutek upadku na chodniku. Tutaj w grę wchodzi jedynie „zakażenie”. Nie ma ono związku z działaniem placówki medycznej. Nie oznacza to jednak, że za „zakażenie” i chorobę nią wywołaną ktoś nie będzie odpowiedzialny (np. podmiot zarządzający basenem, w którym jakość wody – delikatnie mówiąc – odbiegała od przyjętych norm, lub podmiot zarządzający budynkiem, w którym nieprawidłowo działała klimatyzacja lub podmiot ten niedopełnił innych spoczywających na nim obowiązków).

Przykładem zakażenia szpitalnego będzie natomiast wniknięcie do Twojego organizmu bakterii w związku z zabiegiem chirurgicznym repozycji złamania kości przedramienia. Ma ono w tych okolicznościach związek z leczeniem złamania kości i o ile pojawiło się w określonym czasie po zabiegu – będzie miało charakter zakażenia szpitalnego. W tych okolicznościach tak zidentyfikowane zakażenie szpitalne może być (zwykle jest) skutkiem wadliwego działania personelu placówki medycznej, lecz – co muszę podkreślić – nie jest tak w każdych okolicznościach. Każdy zabieg połączony z naruszeniem integralności tkanek niesie za sobą ryzyko zakażenia szpitalnego. Obecnie medycyna nie jest w stanie zagwarantować pacjentowi 100% bezpieczeństwa od zakażeń bakteryjnych, wirusowych lub innych, nawet przy zachowaniu nadzwyczajnej staranności. Każda placówka medyczna ma jednak obowiązek przedsięwziąć takie działania, aby ryzyko zakażenia szpitalnego uczynić minimalnym, w danych okolicznościach. Placówka medyczna i jej personel nie mogą poprzez swoje działania lub zaniechania tego ryzyka zwiększać.

Jakie działania mają temu służyć, o tym napiszę dla Was w dalszej części niniejszego wpisu.

Nie każde „zakażenie szpitalne” rodzi odpowiedzialność odszkodowawczą placówki medycznej.

Obowiązki kierowników placówek medycznych mające na celu zapobieganie zakażeniom

Placówka medyczna ma obowiązek zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo pobytu. Służyć temu mają przede wszystkim wdrożone w danych placówkach procedury zapobiegające zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (diagnozą i leczeniem). Prawo nie wskazuje wprost, jakie mają to być procedury, niemniej podpowiada, że muszą one dotyczyć w szczególności „dekontaminacji” skóry i błon śluzowych lub innych tkanek i wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń. Deko… Co? Wiem – trudne słowo. Procedury dekontaminacji są elementem obligatoryjnym systemu zapobiegania zakażeniom i szerzeniu się chorób zakaźnych. System ten stanowi podsatwowe narzędzie w rękach placówek medycznych ukierunkowane na zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa pobytu.

Czym jest dekontaminacja?

Dekontaminacja jest procesem niszczenia biologicznych czynników chorobotwórczych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację. Czym jest mycie każdy z nas wie. Z dezynfekcją i sterylizacją nie jest już tak łatwo.

Dezynfekcja

Jest procesem redukcji ilości biologicznych czynników chorobotwórczych przez zastosowanie metod fizycznych i chemicznych.

Sterylizacja

Stanowi proces zniszczenia zdolnych do namnażania się form biologicznych czynników chorobotwórczych.

Obok procesów dekontaminacji w walce z zakażeniami szpitalnymi istotną rolę odgrywają postepowania nazywane „antyseptyką” oraz „aseptyką”. Pierwsze z nich jest postępowaniem odkażającym, mającym na celu zniszczenie drobnoustrojów m.in. na skórze, błonach śluzowych i ranach (ukierunkowane jest na człowieka). Drugie stanowi postępowanie mające na celu doprowadzenie do jałowości pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych, odzieży poprzez niedopuszczenie drobnoustrojów do określonego środowiska (ukierunkowane jest na pomieszczenia i sprzęt).

Placówka medyczna ma obowiązek minimalizować ryzyko zakażenia, w każdych okolicznościach.

Znasz już podstawowe pojęcia związane z zapobieganiem występowania zakażeń szpitalnych. Ich wdrożenie w placówce medycznej i właściwy nadzór nad ich przestrzeganiem minimalizuje ryzyko zakażenia. Gdy placówka medyczna nie ma odpowiednich procedur lub nie są one przestrzegane – ryzyko zakażenia diametralnie wzrasta.

Czy obowiązek wdrożenia i stosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami spoczywa tylko na placówkach medycznych?

Nie. Obowiązek ten dotyczy wszystkich miejsc, w których podejmuje się czynności połączone z naruszeniem ciągłości tkanek ludzkich. Obowiązek ten dotyczy zatem również salonów kosmetycznych i innych podobnych miejsc. Procedury powinny regulować sposób postępowania przy wykonywaniu czynności, w trakcie których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, zasady stosowania sprzętu poddawanego sterylizacji oraz sposoby przeprowadzania dezynfekcji skóry i błon śluzowych oraz dekontaminacji pomieszczeń i urządzeń.

Podsumowanie

medical-350935_1280Placówki medyczne i inne podmioty wykonujące czynności, w trakcie których wykonywania dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, są obowiązane do wdrożenia i stosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami. Niedopełnienie obowiązku grozi zastosowaniem sankcji. Brak procedur lub ich nieprawidłowe funkcjonowanie zwiększa ryzyko zakażenia pacjenta bakterią lub wirusem, a w ewentualnym procesie sądowym – sytuuje placówkę medyczną w bardzo niekorzystnym położeniu.

Opracowanie i wdrożenie właściwych procedur powinno być traktowane absolutnie priorytetowo przez każdą placówkę medyczną i niemedyczną, która ma za zadanie zapobiegać zakażeniom. Nie wystarczy jedynie wdrożenie właściwych procedur – nastepnie należy zapewnić ich stosowanie przez personel placówki.

Placówka medyczne ma obowiązek zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa pobytu. Alalogiczny obowiązek spoczywa na innych placówkach, w których dochodzi do przerwania ciągłości tkanek (m.in. salony kosmetyczne, studia tatuażu).

Praktyczna strona dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem. Część II. – Zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi

W poprzednim wpisie z cyklu „Praktyczna strona…” omówiłem dla Was wezwanie do zapłaty. Całkowicie nieformalne pismo, w którym należy wskazać żądanie zapłaty określonej kwoty z bliżej sprecyzowanego tytułu (np. „Wzywam do zapłaty kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę spowodowaną zapaleniem kości wskutek zakażenia mnie bakterią gronkowca złocistego”).

W tym wpisie omówię zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi.

Wezwałeś szpital do zapłaty i czekasz na odpowiedź. Co dalej? Kiedy zgłosić szkodę ubezpieczycielowi? Odpowiedź brzmi: „Od razu. Najlepiej równolegle z wezwaniem do zapłaty!”. Szpital będzie zajęty udzieleniem odpowiedzi na wezwanie do zapłaty a zakład ubezpieczeń postępowaniem mającym na celu jej likwidację.

Zgłoś szkodę ubezpieczycielowi i jednoczesnie wezwij szpital do zapłaty. Zabezpieczy to po Twojej stronie odsetki za opóźnienie.

Jak się dowiedzieć, kto ubezpiecza szpital?

Jest na to prosty sposób. Zwróć się o udostępnienie polisy ubezpieczeniowej do placówki medycznej (np. korzystając z następującej formułki: „Proszę o udostępnienie skanu polisy odpowiedzialności cywilnej szpitala obowiązującej w okresie mojej hospitalizacji.”). Możesz to zrobić wysyłając maila. Adres e-mail placówki medycznej znajdziesz na jej stronie www. W ten sposób oszczędzisz czas i pieniądze. Sprawdzony sposób. Po otrzymaniu polisy, zgłoś szkodę.

Jak zgłosić szkodę?

Zgłoszenie szkody może przybrać postać klasycznego wezwania do zapłaty. Nie ma szczególnych wymagań stawianych zgłoszeniu szkody. Wskaż kwotę oraz tytuł. Jest to ważne, ponieważ w ten sposób skonkretyzujesz swoje roszczenie. Coraz częściej ubezpieczyciele na swoich stronach internetowych udostępniają formularze zgłoszenia szkody lub wskazują inne sposoby zawiadomienie o szkodzie. Nie trzeba z nich korzystać. Każdy sposób jest dobry. Wystarczy kartka papieru i długopis (np. „Zawiadamiam o szkodzie, którą szpital wyrządził mojej osobie doprowadzając do zakażenia bakterią gronkowca złocistego MRSA, w następstwie którego doszło u mnie do rozstroju zdrowia w postaci zapalenia kości. Wnoszę o wypłacenie kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę w ustawowo przewidzianym terminie.”).

Prawo nie stawia żadnych wymagań formalnych zgłoszeniu szkody ubezpieczycielowi. Wystarcza kartka papieru i długopis.

Zgłoszenie szkody wyślij na adres siedziby ubezpieczyciela. Adres siedziby wskazany jest w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (masz do niego dostęp na stronie Ministerstwa Sprawiedliwości https://ekrs.ms.gov.pl/). Tak jest najbezpieczniej. Co dalej? Wysyłasz i czekasz? Wysyłasz – tak. Czekasz – nie. Z mojej praktyki wynika, że aktywny udział w postępowaniu likwidacyjnym znacznie (i to bardzo) zwiększa szanse na wypłatę odszkodowania. Nie bądźcie bierni – bądźcie aktywni!

Aby przyspieszyć likwidację szkody upoważnij w piśmie zakład ubezpieczeń do uzyskania od szpitala informacji o stanie Twojego zdrowia oraz otrzymania od szpitala dokumentacji medycznej z Twojego leczenia, dla celów rozpoznania zgłoszonych przez Ciebie roszczeń.

Dlaczego zgłoszenie szkody jest tak istotne?

Otrzymanie przez zakład ubezpieczeń zawiadomienia o szkodzie oraz okolicznościach, w których do niej doszło, wyznacza początek postępowania likwidacyjnego. Jest to ważna data dla ubezpieczyciela. Zakład ubezpieczeń ma od tego dnia, co do zasady, 30 dni na likwidację szkody (wypłacenie odszkodowania). Termin ten może być przedłużany jedynie w wyjątkowych okolicznościach, które podlegają kontroli sądowej. Ustawodawca ustanawiając krótki termin spełnienia świadczenia wskazał na konieczność szybkiej i efektywnej likwidacji szkody ubezpieczeniowej. Ubezpieczyciel nie może być opieszały.

Zakład ubezpieczeń ma 30 dni na likwidację szkody.

Na kim spoczywa obowiązek ustalenia okoliczności zakażenia i wysokości szkody?

Oczywiście obowiązek ten spoczywa na ubezpieczycielu szpitala. Po otrzymaniu zawiadomienia o szkodzie ubezpieczyciel – jako profesjonalista korzystający z wyspecjalizowanej kadry i w razie potrzeby z pomocy rzeczoznawców – obowiązany jest do ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności, czyli samodzielnego i aktywnego wyjaśnienia okoliczności zakażenia, które wywołało rozstrój zdrowia, oraz wysokości powstałej szkody. Obowiązku tego nie może przerzucić na inne podmioty, w tym uprawnionego do odszkodowania. W praktyce bywa różnie. Znam przypadki, w których zakład ubezpieczeń, w odpowiedzi na zgłoszenie szkody, zasugerował, że to poszkodowany ma dostarczyć „dowody winy”. Jest to błędem. Uprawnienie zakładu ubezpieczeń do wstrzymania wypłaty odszkodowania ograniczone jest do sytuacji wyjątkowych, gdy istnieją obiektywne niejasności odnoszące się do samej odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości szkody. Nie zwalnia to w żaden sposób ubezpieczyciela od przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego w niezbędnym zakresie bez nieuzasadnionej zwłoki, starannie i profesjonalnie, wnikliwie i sprawnie.

Jakie są konsekwencje uchybienia przez ubezpieczyciela terminowi 30 dni do wypłaty odszkodowania?

Wypłata odszkodowania w terminie późniejszym może być usprawiedliwiona jedynie wówczas, gdy ubezpieczyciel powoła się na istnienie przeszkód w postaci niemożliwości wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności, albo wysokości świadczenia, mimo działań podejmowanych ze szczególną starannością. Okoliczności te podlegają indywidualnej ocenie w realiach konkretnej sprawy. Opóźnienie w wypłacie odszkodowania może być uznane przez sąd jako nieuzasadnione.

Gdy zakład ubezpieczeń uchybi terminowi 30 dni na likwidację szkody, popada w opóźnienie. W takich sytuacjach należą się Tobie odsetki za opóźnienie, za każdy dzień opóźnienia. Należą się one od pierwszego dnia następującego pod dniu, w którym upłynął termin 30 dni, w wysokości ustawowej. Aktualnie jest to 7% w skali roku. Prawda, że niezła lokata?

Opóźnienie w wypłacie odszkodowania daje Tobie prawo do odsetek za opóźnienie (aktualnie 7% w skali roku).

Ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania. Co dalej?

Ubezpieczyciel odmówił Tobie wypłaty odszkodowania. Złóż reklamację. Wcześniej jednak uprawnij się, że dysponujesz dokumentami, w oparciu o które zakład ubezpieczeń wydał decyzję odmowną. Przede wszystkim zwróć się do ubezpieczyciela o udostępnienie Tobie opinii lekarskiej, która wydana została w toku postępowania likwidacyjnego. Jest to podstawowy dokument, na podstawie którego ubezpieczyciel wydaje decyzje w sprawie. Przeczytaj ją uważnie wraz z decyzję odmowną i sporządź reklamację. Na co masz zwrócić uwagę? Przede wszystkim na to, czy w Twojej sprawie, która np. dotyczy leczenie ortopedycznego, nie wypowiedział się lekarz specjalista w zakresie pediatrii. Dalej, czy opinia „jest na temat”. Czytałem różne.

Gdy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania – złóż reklamację!

Reklamacja to kolejny ważny moment. Solidnie sporządzona może doprowadzić do zmiany stanowiska przez zakład ubezpieczeń. Zmiana stanowiska to nie „Wielka Stopa”. Przypuszczamy, że istnieje, ale nikt jej nie widział. Ja widziałem. Dla jasności – nie Wielką Stopę, a zmianę stanowiska zakładu ubezpieczeń na skutek sporządzonej reklamacji.

Ubezpieczyciel nie uwzględnia reklamacji. Co następnie?

Jeżeli zakład ubezpieczeń przewiduje tryb odwoławczy – sporządź odwołanie, zgodnie z pouczenie zawartym w odmowie. Gdy nie przewiduje, pozostaje Tobie skorzystanie z mediacji lub sądu polubownego lub innej podobnej instytucji, gdy zakład ubezpieczeń je przewiduje, wystąpienie z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego (bardzo pomocny środek prawny – omówię go wkrótce) albo wystąpienia z powództwem do sądu powszechnego (ten środki prawny też omówię w przyszłości).

coins-948603_1280Podsumowanie

Gdy dysponujesz kompletną dokumentacją medyczną dotyczącą swojej osoby i wysłałeś szpitalowi wezwanie do zapłaty, kolejnym krokiem jest zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi. Szkodę możesz zgłosić równolegle z wezwaniem do zapłaty (co zalecam) lub tuż po. Potrzebujesz do tego nazwy ubezpieczyciela szpitala. Spytaj o to szpital. Poproś o skan polisy odpowiedzialności cywilnej. Placówka medyczna powinna odpowiedzieć szybko. Następnie zgłoś szkodę ubezpieczycielowi. Możesz skorzystać ze sposobów wskazanych przez ubezpieczyciela lub wysłać zgłoszenie na kartce papieru. Pamiętaj o precyzyjnym wskazaniu, czego się domagasz. W zgłoszeniu szkody wskaż kwotę, którą chcesz, aby ubezpieczyciel wypłacił Tobie jako rekompensatę za szkodę spowodowaną zakażeniem. Opisz również dokładnie za co ta kwota. Ubezpieczyciel ma na odpowiedź 30 dni. W tym terminie zakład ubezpieczeń powinien we własnym zakresie wyjaśnić, czy zgłoszone przez Ciebie roszczenie jest zasadne, i wypłacić odszkodowanie. Ubezpieczyciel może również odmówić jego wypłaty. Wtedy zgłoś reklamację. Gdy ta nie doprowadzi do zmiany stanowiska przez ubezpieczyciela, poczekaj na moje kolejne wpisy, w których opiszę co dalej.

Dziękuję za lekturę.

W następnym wpisie z cyklu „Tryby dochodzenia roszczeń…” omówię rodzaje postępowań przed Rzecznikiem Finansowym.

Zdjęcia dzięki uprzejmości Marcelo Leal/Unsplash (zdjęcie pierwsze) oraz Steve Buissinne /Pixabay (zdjęcie drugie).