Tag: błąd w sztuce lekarskiej

(Nie)zerwane ścięgno Achillesa

Ankieta dobiegła końca. 62% osób opowiedziało się za tym, aby w opisanej przeze mnie sytuacji przyznać pacjentce odszkodowanie (zadośćuczynienie). Tym samym 38% osób uznało, że pacjentce nic się nie należy. Kto miał rację? Powiem wkrótce. A teraz zachęcam do przeczytania wpisu. Pokażę w nim krok po kroku co się dzieje gdy pacjent uważa, że doszło do błędu, i jest zdeterminowany dochodzić odszkodowania (zadośćuczynienia) od placówki medycznej.

Co się właściwie wydarzyło? – jak mógłby wyglądać stan faktyczny, gdyby sprawa trafiła do sądu

Podczas meczu koszykówki jedna z zawodniczek doznała kontuzji lewej stopy (okolice ścięgna Achillesa). Kontuzjowana zawodnicza została przetransportowana do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) pobliskiego szpitala.

Pacjentką zajął się chirurg dziecięcy. Zlecił badanie RTG, które nie wykazało zmian urazowych kostnych stawu skokowego. W badaniu przedmiotowym nie stwierdził cech uszkodzenia ścięgna Achillesa. Zaznaczył nadto, że ruchy w stawie skokowym były pełne. Nogę unieruchomił w szynie Kramera oraz zalecił kontrolę w Poradni Ortopedycznej za dwa dni. Pacjentka opuściła SOR i udała się do domu.

Noga bardzo bolała. Pacjentka, zaniepokojona stanem stopy i silnym bólem, jeszcze tego samego dnia wieczorem udała się do innego szpitala. Tym razem (inny lekarz w innym szpitalu, chirurg ogólny) stwierdził w badaniu palpacyjnym (badaniu dotykiem) ubytek ścięgna Achillesa i – po przeprowadzeniu testu Thompsona – rozpoznał rozerwanie ścięgna Achillesa lewego.

Pacjentka w trybie pilnym skierowana została na Oddział Chirurgii celem niezwłocznego wykonania zabiegu operacyjnego polegającego na zszyciu rozerwanego ścięgna. Zabieg chirurgiczny został wykonany w nocy. Operacja się udała. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy. Pacjentka w drugiej dobie po operacji została wypisana do domu, z zaleceniami.

Obecnie pacjentka praktycznie nie odczuwa skutków kontuzji.

Tak właśnie mógłby wyglądać stan faktyczny ustalony przez sąd, gdyby doszło do sprawy sądowej. Mrozi krew w żyłach? Chyba jednak nie, aczkolwiek daje do myślenia.

Uszkodzenie ciała i rozstrój zdrowia, a naruszenie praw pacjenta – podstawa prawna

Na wstępie wyjaśnię, ponieważ ma to znaczenie dla oceny opisywanej sprawy, że roszczenia cywilne przeciwko placówce medycznej mają, co do zasady, dwie podstawy prawne. Nie wiem, czy o tym wiesz. Nie jest to wiedza powszechna. Dlatego proszę Ciebie o uwagę.

Artykuł 444 § 1 kodeksu cywilnego dotyczy sytuacji, w której wskutek błędu medycznego (błędu w sztuce lekarskiej) doszło do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia.

Artykuł 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dotyczy sytuacji, gdy błąd medyczny (błąd w sztuce lekarskiej) nie doprowadził do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, ale skutkował naruszeniem prawa pacjenta (np. do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej).

Każdy ze wskazanych wyżej przepisów stanowi samodzielną podstawę do domagania się odszkodowania (zadośćuczynienia), w sytuacji gdy doszło do błędu medycznego (błędu w sztuce lekarskiej).

Pacjent poszkodowany wskutek błędu medycznego (błędu w sztuce lekarskiej) może zgłosić roszczenia do placówki medycznej w oparciu o kodeks cywilny lub ustawę o prawach pacjenta, jak również z obu tych podstaw jednocześnie.

A teraz najważniejsze – jak zastosować wskazane wyżej przepisy? Ja wiem i zaraz to Tobie powiem.

Subsumcja – że co?

Stosowanie prawa jest kwintesencją bycia prawnikiem, bez względu na to, czy jesteś radcą prawnym, adwokatem, sędzią czy innym zawodem prawniczym.

W uproszczeniu, stosowanie prawa przeze mnie (i każdego prawnika) polega na tym, że, po pierwsze, ustalam stan faktyczny sprawy (patrz wyżej: „Co się w sprawie wydarzyło? – jak mógłby wyglądać stan faktyczny sprawy”), w oparciu o dowody, które posiadam, po drugie, odnajduję właściwą podstawę prawną i poddaję ją interpretacji, tj. zastanawiam się co oznaczają użyte w przepisie zwroty, jak „poszkodowany”, czy „uszkodzenie ciała” (patrz wyżej: „Podstawa prawna”), i wreszcie po trzecie (co jest ukoronowaniem poprzednich etapów, swoistą wisienką na torcie) – dokonuję subsumcji, czyli po prostu „podstawiam” ustalony stan faktyczny do podstawy prawnej i wyciągam wnioski. Tyle w teorii, a jak to wygląda w praktyce – patrz dalej.

Opinia lekarska – wiadomości specjalne „obce” dla prawnika

Często jest tak, że prawidłowe ustalenie stanu faktycznego sprawy wymaga odwołania się do wiadomości specjalnych, które dla prawnika są czymś obcym. Zapewniam Ciebie, że czytam sporo o medycynie, szczególnie dla potrzeb konkretnej sprawy, ale z każdą kolejną książką czy artykułem branżowym… wiem, że nic nie wiem. Podziwiam lekarzy, ponieważ ogrom informacji jaki muszą przyswoić, aby skutecznie leczyć, robi wrażenie.

Specyfika spraw medycznych polega na tym, że bez opinii lekarskiej „ani rusz”. Nie pozostaje mi wtedy nic innego, jak zawołanie o pomoc. W medycznych sprawach sądowych specjalistą jest biegły, a dowodem opinia biegłego. Jego opinia w sprawie jest bardzo ważna.

Co na to lekarz?

W sprawie, którą opisuję, wypowiedział się lekarz ortopeda. Na pytanie: „Czy udzielono świadczeń medycznych zgodnie ze stanem aktualnej wiedzy medycznej?” odpowiedział zdecydowanie: „Nie”.

Uzasadniając stanowisko wskazał na popełnione błędy, które polegały na nieprzeprowadzeniu właściwego badania fizykalnego, co skutkowało nierozpoznaniem zerwania ścięgna Achillesa, oraz na unieruchomieniu stawu skokowego w szynie Kramera z jednoczesnym zaleceniem pozostawienia w niej kończyny przez dwa dni.

W sprawie popełniono zatem błąd medyczny.

Błąd miał charakter błędu diagnostycznego, który doprowadził do niepodjęcia leczenia operacyjnego zerwanego ścięgna Achillesa, które jest jedynym sposobem leczenia tego urazu (opinia lekarza). Błędu dopuścił się lekarz SOR podczas pierwszej wizyty. Błąd praktycznie nie wydłużył czasu leczenia ponieważ opóźnił przeprowadzenie zabiegu zaledwie o kilka godzin, co nie miało większego znaczenia.

W związku z błędem nie doszło ani do powstania, ani do zwiększenia zakresu doznanego przez pacjentkę uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (wskutek urazu). Błąd nie skutkował również zwiększeniem rozmiarów krzywdy, której doznała pacjentka z powodu kontuzji (bardzo bolało).

Błąd był, ale nie wywołał negatywnych następstw. Jak sądzisz – należy się wtedy odszkodowanie (zadośćuczynienie)? O tym już wkrótce. Pozostań ze mną.

Wynik subsumcji – czy pacjentce należy się odszkodowanie?

Dla stwierdzenia obowiązku naprawienia szkody na podstawie art. 444 § 1 kodeksu cywilnego to zdecydowanie za mało. Nie ma uszczerbku na zdrowiu – nie ma odszkodowania. Sprawa prosta.

Odszkodowanie (zadośćuczynienie) byłoby wtedy, gdyby pacjentka nie zachowała czujności i nie udała się tego samego dnia do drugiego szpitala, a uczyniłaby to, załóżmy, za dwa tygodnie. Kilkugodzinne opóźnienie w leczeniu zerwanego ścięgna Achillesa nie miało wpływu na proces leczenia, natomiast na pierwszy rzut oka wydaje mi się, że dwutygodniowe opóźnienie taki wpływ by miało. Dodatkowo wyobrażam sobie ten ból i dyskomfort przez dwa tygodnie. Dwutygodniowe opóźnienie mogłoby również zdecydowanie pogorszyć rokowania co do szybkiego powrotu do zdrowia sprzed kontuzji. Słowem: kiepsko.

Czy sprawa wygląda inaczej z perspektywy art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta…?

Tak, zdecydowanie. Tutaj mamy całkowicie „inny świat”. On rządzi się własnymi prawami.

Dla stwierdzenia obowiązku zapłaty odszkodowania (a w zasadzie wyłącznie zadośćuczynienia) wystarczy stwierdzenie zawinionego naruszenia praw pacjenta. Nie jest konieczne stwierdzenie, że wskutek naruszenia prawa pacjenta doszło do „uszkodzenia ciała” lub „rozstroju zdrowia”. Wystarczy naruszenie jednego z praw pacjenta. I tyle. Zaskoczony? Wyobrażam sobie, że tak.

W opisanym stanie faktycznym właśnie do takowego doszło (tak uznał lekarz w opinii lekarskiej). Naruszono prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej.

Zerwane ścięgno Achillesa wymaga leczenia operacyjnego.

Pacjentka przychodząc na SOR z urazem stopy miała prawo oczekiwać, że zostanie zbadana wnikliwie, prawidłowo i zgodnie z zasadami wiedzy medycznej. Lekarz popełniając błąd, a mówiąc precyzyjnie „udzielając świadczeń zdrowotnych nieodpowiadających aktualnej wiedzy medycznej” – narusza prawo pacjenta do właściwej opieki medycznej.

Nierozpoznanie przez lekarza dyżurnego SOR zerwanego ścięgna Achillesa u naszej kontuzjowanej zawodniczki było skutkiem nieprawidłowo przeprowadzonego badania przedmiotowego (badania fizykalnego). O znaczeniu tego badania pisałem tutaj CASE STUDY #7: Lekarzu pamiętaj – „od czubka głowy po stopy”. Doszło do klasycznego błędu w diagnozie, który skutkował opóźnieniem (nieznacznym) we wdrożeniu leczenia właściwego (leczenia operacyjnego zerwanego ścięgna Achillesa). Brak uszkodzenia ciała lub rozstroju na zdrowiu nie przekreśla w żaden sposób odszkodowania.

W tych konkretnych okolicznościach naruszenie prawa kontuzjowanej zawodniczki do zgodnego z wiedzą medyczną zdiagnozowania zerwanego ścięgna Achillesa było spowodowane wadliwą diagnostyką, niezgodną z wiedzą medyczną, do tego było postepowaniem zawinionym, które wywołało u pacjentki krzywdę, będącą szczególnego rodzaju postacią szkody – szkodą niematerialną.

W sprawie pacjentce przyznano zadośćuczynienie. Rację miało 62% osób spośród 124 czterech, które oddało głos.

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com

CASE STUDY #7: Lekarzu pamiętaj – „od czubka głowy po stopy”

Anamneza medyczna i badanie fizykalne. Temat bardzo poważny, dlatego i ton wypowiedzi będzie poważny. O znaczeniu badania podmiotowego i przedmiotowego dla procesu diagnostyczno-leczniczego słów kilka.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe rozpoczyna proces diagnostyczno-terapeutyczny. Jest to bardzo ważny aspekt leczenia. Błędy popełnione na tym etapie mogą mieć tragiczne konsekwencje dla pacjenta. Tak było w tym przypadku. Pacjent zmarł, natomiast lekarzowi postawiono zarzut narażania na  bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia oraz nieumyślnego spowodowania śmierci.

Co się właściwie wydarzyło?

Pacjent w dniu 27 kwietnia 2010 r. zgłasza się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) z raną szarpaną uda z uszkodzeniem mięśni i ścięgien. Rana zostaje zaopatrzona, a pacjent skierowany na Oddział Chirurgiczny. Opiekę nad nim sprawuje ten sam lekarz, który udzielał pomocy w SOR.

Pacjent w dniu 02 maja 2010 r. umiera. Przyczyną zgonu jest zator zakrzepowy tętnicy płucnej.

Pewnie każdy z Was myśli sobie teraz: „Jak to się mogło stać? Zwykła rana szarpana, coś z pozoru niegroźnego, a tutaj śmierć. Szok!”.

Opis sprawy, jak i charakter urazu, rzeczywiście nie wskazywały na to, że sprawy mogły potoczyć się aż tak źle. Co zatem się stało?

Czy skutku w postaci śmierci można było uniknąć?

Zachęcam do dalszego czytania.

Co na to biegli w wydanych w sprawie opiniach?

Biegli w swojej ocenie byli bardzo surowi.

W wydanej opinii sądowej biegli jednoznacznie wskazali, że względem pacjenta należało wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową. Były ku temu powody. Zawinił czynnik ludzki.

Biegli zgodnie przyjęli, że do wykonania zabiegu nie wolno było przystąpić bez sprawdzenia, czy po stronie pacjenta nie istnieje zagrożenie powikłania w postaci powstania zatoru zakrzepowego. Lekarza obligowały do tego, jako chirurga, standardy profilaktyki przeciwzakrzepowej. Naruszenie tej powinności oznaczało ewidentne niezachowanie ostrożności wymaganej w zaistniałych okolicznościach.

Jednym z poważniejszych błędów w sztuce lekarskiej jest błąd diagnostyczny. Dopuszczenie się tego błędu zwykle prowadzi do niewdrożenia właściwgo leczenia lub wdrożenia leczenia niewłaściwego.

Błędy na etapie badania przedmiotowego

Zdaniem biegłych, każdy lekarz przystępujący do zabiegu chirurgicznego ma powinność sprawdzenia, czy w konkretnym przypadku zachodzą czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo – zakrzepowej. Relewantny jest tu zakres przedmiotowy zabiegu, czas jego trwania, wiek pacjenta ale także, co bardzo istotne, czy u pacjenta występują żylaki kończyn dolnych. Ten ostatni czynnik ryzyka powinien być stwierdzony lub wykluczony w skrupulatnie przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym.

Biegli przypomnieli, że badanie podmiotowe polega przede wszystkim na przeprowadzeniu wywiadu z chorym i uzyskaniu od niego informacji o przebytych chorobach i operacjach.

Mała dygresja. Każdy z Nas ma tutaj pewnie spore doświadczenie, od strony pacjenta oczywiście. Pierwszym pytaniem ze strony lekarza, bez względu na to czy jest to Wasz lekarz rodzinny, czy lekarz innej specjalizacji, jest pytanie: „Co Pani/Panu dolega?” lub „Z czym Pan/Pani do mnie przychodzi?”. Te pytania zadawane są w ramach badania podmiotowego.

W tej części pacjent dużo mówi. Inną nazwą tego badania jest „wywiad medyczny” lub – jak ostatnio wyjaśnił mi biegły sądowy w uzupełniającej opinii sądowo-lekarskiej w jednym z procesów medycznych, w którym uczestniczę jako pełnomocnik – „anamneza medyczna”. Wywiad medyczny uważany jest za podstawową czynność w procesie diagnostycznym. Za wyjaśnienie tych zawiłości biegłemu bardzo dziękuję. Każda opinia sądowo-lekarska, z którą się zapoznaję, stanowi dla mnie dodatkową dawkę bardzo użytecznej wiedzy. Mam nadzieję, że wyjaśnienia biegłego były szczere, a nie w stylu Juliana Tuwima w wierszu pt. „Wiersz, w którym autor grzecznie, ale stanowczo uprasza…”. Dlatego raz jeszcze za nie bardzo dziękuję!

Przejdźmy teraz do badania przedmiotowego, zwanego inaczej „badaniem fizykalnym”.

Badanie przedmiotowe ukierunkowane jest na organizm pacjenta. Na tym etapie pacjent mówi już zdecydowanie mniej, a lekarz posługuje się przede wszystkim wzrokiem, dotykiem i słuchem (oglądanie, obmacywanie, opukiwanie oraz osłuchiwanie).

Również tutaj każdy z Nas tego doświadczył. Tak sądzę. „A teraz obejrzę Pani/Panu gardło. Proszę otworzyć usta, wystawić język i powiedzieć: …aaaa…!”. Brzmi znajomo? Tak właśnie myślałem.

Oczywiście zakres badania przedmiotowego jest zróżnicowany. Należy go zawsze dostosować do problemu medycznego, z którym ma zmierzyć się lekarz.

W przypadku zabiegu chirurgicznego badanie przedmiotowe polega natomiast przede wszystkim na oględzinach ciała pacjenta, które z punktu widzenia celowości wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej powinno zmierzać także do sprawdzenia stanu żył.

Moją uwagę przykuł fragment wyroku Sądu Najwyższego, w którym cytuje się wypowiedź biegłego:

„jeśli ktoś zabiera się za leczenie operacyjne powinien zbadać chorego od czubka głowy po stopy, całość jest to badanie przedmiotowe. Jest to kanon lekarski.”.

Dokonana przez biegłych w opinii sądowo-lekarskiej ocena postępowania lekarza, jako nieuwzględniająca standardów leczenia, pozwoliła na podsumowanie, że niepodanie pacjentowi leków przeciwzakrzepowych stanowiło bezpośrednie zagrożenie utraty przez niego życia, co ostatecznie, niestety, nastąpiło.

Badanie przedmiotowe pacjenta nie zostało przeprowadzone rzetelnie, co skutkowało nieustaleniem, że po stronie pacjenta występuje ryzyko choroby zatorowo – zakrzepowej związane z występującymi żylakami kończyn dolnych (błąd diagnozy). Uchybienie w czasie badania przedmiotowego doprowadziło do niewdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej (błąd terapii). W świecie prawa karnego i prawa cywilnego uchybienie to stanowiło odpowiednio:

(1) w prawie karnym – czyn zabroniony, jak i najprawdopodobniej przestępstwo.

(2) w prawie cywilnym – poważny błąd diagnostyczny (nierzetelne badanie przedmiotowe), który doprowadził do błędu terapeutycznego (niewdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej).

Lekarzu – pacjentowi mów „sprawdzam”

W omawianym przeze mnie wyroku Sądu Najwyższego wielokrotnie podkreślono rolę badania przedmiotowego.

Wydaje się, że biegli w opisywanej sprawie opowiedzieli się nawet za „wyższością” badania przedmiotowego nad podmiotowym. Można tak przyjąć na podstawie fragmentu orzeczenia, w którym Sąd Najwyższy zaznaczył, że „…lekarz nie może poprzestać na przyjęciu od pacjenta wywiadu co do przebytych chorób i operacji także wtedy, gdyby pacjent zapewniał, że był i jest zdrowy.”.

Uważam, że za wyrażonym wyżej poglądem biegłych idzie to, że badanie podmiotowe (wywiad lekarski), ze swej istoty, obarczone jest dalej idącym ryzykiem, aniżeli badanie przedmiotowe (badanie fizykalne), ponieważ w ramach tego pierwszego to pacjent, jako laik, mówi o swoich spostrzeżeniach, z których część może pominąć (np. przez roztargnienie) albo nawet zataić. Ponadto, jakość wywiadu lekarskiego, po pierwsze, zależy od predyspozycji pacjenta, w tym przede wszystkim zdolności zapamiętywania lub umiejętności komunikowania przez niego myśli (a z tym bywa różnie), a po drugie, od zdolności interpersonalnych lekarza w zakresie „przetwarzania” komunikatu pacjenta na język medycyny (z  tym też bywa różnie).

Badanie przedmiotowe, w moim odczuciu jako prawnika, jest bardziej obiektywne.

Prawdopodobnie biegli dlatego w omawianej sprawie podkreślili znaczenie badania przedmiotowego (konkretnie w tym przypadku – oględzin). Tak sądzę.

Nie oznacza to oczywiście i tak też nie uważam, że jedno jest ważniejsze od drugiego. Z punktu widzenia oceny postępowania lekarza od strony prawa cywilnego i ewentualnej należytej staranności, jedno badanie uzupełnia drugie. Tylko rzetelne przeprowadzenie obu badań, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, pozwoli ocenić ostatecznie zachowanie lekarza jako mieszczące się z w mającym zastosowanie wzorcu należytej staranności (obiektywnym wzorcu „dobrego lekarza”). Pacjent otrzyma świadczenia zdrowotne odpowiedniej jakości, a lekarz uniknie błędu w sztuce lekraskiej (błędu medycznego).

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do udostępniania, komentowania i lajkowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości odpowiednio StockSnap i rawpixel na http://www.pixabay.com

Anatomia sukcesu! Gdzie kończy się niepowodzenie medyczne a zaczyna błąd lekarski

Granica pomiędzy niepowodzeniem medycznym a błędem nie jest precyzyjnie wytyczona. Leczenie to nie matematyka. Pomimo najwyższej staranności ze strony lekarza, może nie udać się osiągnąć zamierzonego rezultatu w postaci wyleczenia. Taka sytuacja nie jest błędem. Dlatego wykazanie błędu lekarskiego nie jest zadaniem łatwym. Podstawowym zadaniem jest zidentyfikowanie właściwego roszczenia i jego podstawy faktycznej, a z tym bywa różnie. Niestety. Ze szkodą dla pacjentów.

Omówię dla Was sprawę dotyczącą uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas przeprowadzonej operacji tarczycy. Sprawa ciekawa. Nieoczywista. Dwukrotnie przegrana, niemniej ostatecznie wygrana. Sprawę na właściwy tor skierował dopiero Sąd Najwyższy.

Zgłoszone roszczenie

Pacjentka podniosła w pozwie, że podczas operacji tarczycy polegającej na całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego (zabieg tyroidektomii – usunięcie całej tarczycy) uszkodzono jej nerw krtaniowy wsteczny wskutek niedołożenia przez lekarzy należytej staranności. Szpital zaniechał zidentyfikowania nerwów krtaniowych wstecznych.

Z tego tytułu, uznając że w sprawie doszło o błędu w sztuce lekarskiej, zażądała od szpitala 50.000 zł jako odszkodowania oraz 350.000 zł jako zadośćuczynienia. Pacjentka zażądała również renty w kwocie 2.000 zł miesięcznie oraz ustalenia odpowiedzialności na przyszłość.

Stanowisko szpitala

Szpital podniósł, że uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego podczas przeprowadzonego zabiegu tyroidektomii stanowiło powikłanie, które jest typowe przy tego rodzaju zabiegach operacyjnych.

Pacjent wyrażając zgodę na zabieg medyczny bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy lekarza.

Stan faktyczny ustalony przez Sąd Okręgowy

W dniu 26 marca 2009 r. u pacjentki przeprowadzono zabieg operacyjny tyroidektomii – usunięcia całej tarczycy. Zabieg poprzedzało podpisanie przez pacjentkę formularza „świadomej” zgody na zabieg operacyjny. Podczas operacji napotkano na trudności w zakresie naciekania tchawicy przez guzek zlokalizowany w cieśni co skutkowało koniecznością odcięcia miąższu tarczycy od tchawicy „na ostro”. Po zakończeniu zabiegu operacyjnego u pacjentki wystąpiły duszności. Stwierdzono objawy porażenia obu nerwów krtaniowych wstecznych. Pacjentce wykonano tracheostomię oraz założono rurkę tracheotomijną, którą nosi do dzisiaj.

Przeprowadzona w 2011 r. konsultacja laryngologiczna wykazała porażenie lewej struny głosowej i niedowład prawej strony głosowej.

Co na to biegli lekarze?

Powołani w sprawie biegli (endokrynolog i laryngolog) zgodnie uznali, że uszkodzenie krtani było powikłaniem, którego ryzyko związane było z rozległością przeprowadzonego zabiegu. Wskazane następstwo zabiegu nie jest skutkiem błędu w sztuce lekarskiej.

Zdaniem biegłych jatrogenne uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych nie jest traktowane jako błąd techniki operacyjnej, ale jako niezawinione powikłanie operacji wycięcia tarczycy.

Sąd Okręgowy dokonał pozytywnej oceny obu opinii stwierdzając, że są one dobrze umotywowane, ich argumentacja i wnioski są logiczne, żadna z nich nie zawiera wewnętrznych sprzeczności.

Za kluczową dla sprawy Sąd uznał opinię biegłego z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii klatki piersiowej i chirurgii naczyniowej. Jej zadaniem była ocena przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Biegły ocenił postepowanie lekarzy jako zgodne ze sztuką medyczną. Występujące u powódki skutki zabiegu biegły sklasyfikował jako powikłanie okołooperacyjne, które jest następstwem przeprowadzonego zabiegu medycznego z grupy tzw. zdarzeń niepożądanych, nie będących konsekwencją błędu medycznego.

Sąd Okręgowy oddala powództwo w całości – pacjentka przegrywa

W pierwszej kolejności Sąd poddał ocenie zarzut niepoinformowania pacjentki o powikłaniach mogących wystąpić wskutek wykonania zabiegu usunięcia całej tarczycy. Zarzut ten został uznany za niezasadny z kilku niezależnych od siebie przyczyn.

Po pierwsze, powódka własnoręcznie złożyła podpis na „świadomej” zgodzie na zabieg, z której wynika, że uzyskała informację o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku operacji.

Sąd Okręgowy nie dokonał niestety w tym zakresie szczegółowych ustaleń. Z uzasadnienia wyroku nie dowiemy się, jaki był dokładny zakres udzielonych powódce informacji, a tym samym co znajdowało się na formularzu „świadomej” zgody. Wydaje się, że Sąd Okręgowy nie podszedł do kwestii zgody w sposób wystarczająco uważny.

Po drugie, kwestia informacji o możliwych zagrożeniach i powikłaniach zabiegu, w ocenie Sądu Okręgowego, ma drugorzędne znaczenie, ponieważ operacja została wykonana jako „ratująca życie”. Zdaniem Sądu, w takich okolicznościach powódka powinna była wykazać nie tylko, że nie udzieliła „świadomej” zgody na zabieg, ale również, że gdyby miała świadomość powikłań, to na zabieg by się nie zdecydowała. Taki bieg wydarzeń Sąd Okręgowy uznał za mało prawdopodobny. Brak świadomej zgody nie miał zatem – jak ocenił Sąd – wpływu na podjęcie decyzji o poddaniu się przez powódkę zabiegowi usunięcia całej tarczycy.

Tego rodzaju konkluzja Sądu Okręgowego jest dla mnie mocno kontrowersyjna. Decyzja o poddaniu się interwencji medycznej obejmuje nie tylko zgodę na wykonanie zabiegu „co do zasady”, ale również zgodę na wykonanie zabiegu w tej konkretnej placówce medycznej. W okolicznościach sprawy istotnym jest, że szpital, w którym przeprowadzono zabieg tyroidektomii nie dysponował urządzeniem do neuromonitoringu, przy pomocy którego możliwe byłoby ustalenie przebiegu uszkodzonych nerwów krtaniowych.

Dla pacjenta ma przecież znaczenie, że istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu medycznego w placówce medycznej dysponującej lepszym sprzętem diagnostycznym, a w ten sposób ograniczenie ryzyka powikłań, które mogą wystąpić wskutek jego przeprowadzenia.

Zawsze pacjentowi należy stworzyć warunki do podjęcia świadomej decyzji o wyrażeniu zgody na zabieg medyczny. Jest to obowiązkiem lekarza.

Ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie przyczyny szkody, w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały.

Sąd Apelacyjny oddala apelację

Sąd przychylił się do dokonanej przez Sąd Okręgowy oceny dowodu z opinii biegłego, uznając wydane w sprawie opinie za wiarygodne źródło ustaleń w sprawie co do prawidłowej diagnostyki oraz leczenia powódki (wiadomości specjalne).

Sąd ten podkreślił, że z punktu widzenia biegłego z zakresu endokrynologii porażenie strun głosowych było jedynie powikłaniem tyreoidektomii i miało związek z rozległością zabiegu operacyjnego, celem którego było radykalne usunięcie dużego złośliwego guza tarczycy, nacieczonych okolicznych tkanek oraz regionalnych węzłów chłonnych.

Także biegły z zakresu laryngologii wskazał, że choć przecięcie nerwu krtaniowego nie jest normalnym następstwem dokonanej tyroidektomii, tym niemniej jego wystąpienie jest możliwe i powinno być kwalifikowane jako powikłanie prawidłowo przeprowadzonego zabiegu.

W ślad za Sądem Okręgowym ocenił opinię biegłego z zakresu chirurgii ogólnej jako kluczową dla sprawy. Biegły ten wskazał stanowczo, że uszkodzenie u powódki nerwu krtaniowego należy klasyfikować jako powikłanie okołooperacyjne, nie będące konsekwencją błędu medycznego.

W świetle powyższych opinii, Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że ryzyko zabiegu dokonanego zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską, którego niepowodzenie zostało spowodowane przyczynami związanymi z właściwościami organizmu pacjenta, obciąża w całości pacjenta.

Sąd Apelacyjny apelację oddalił w całości.

Sąd Najwyższy uchyla wyrok Sądu Apelacyjnego

Powódka nie dała za wygraną i zaskarżyła wyrok Sądu Apelacyjnego. Jak się okazało, było to bardzo dobre posunięcie.

Sąd Najwyższy wskazał, że Sąd Apelacyjny nie odniósł się szczegółowo do dwóch kluczowych zagadnień:

(1) bezpośredniej przyczyny porażenia lewego fałdu głosowego i niedowładu prawego fałdu głosowego z punktu widzenia prawidłowości przeprowadzenia zabiegu operacyjnego i przebiegu pooperacyjnego oraz

(2) identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegu.

Sąd ten uznał za niewystarczające stwierdzenie Sądu Apelacyjnego, że „u powódki wystąpiły okołooperacyjne następstwa przeprowadzonego zabiegu medycznego z grupy tzw. zdarzeń niepożądanych”. Istotą sporu, jak wskazał Sąd Najwyższy, było ustalenie, czy uczyniono zadość wszystkim powinnościom, mieszczącym się w ramach starannego działania, aby ich uniknąć. Nie można przy tym poprzestać na ocenie, jak zrobił to Sąd Apelacyjny, że w odniesieniu do zabiegu ratującego życie z powodu rozległej postaci nowotworu pacjent powinien ponieść ryzyko jego niepowodzenia, zwłaszcza z uwagi na szeroki zakres i właściwości organizmu.

Sąd Najwyższy uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

Sąd Apelacyjny ponownie rozpoznając sprawę uwzględnia powództwo – pacjentka wygrywa

Po ponownej analizie sprawy, uwzględniając wytyczne Sądu Najwyższego, Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku, że przeprowadzenie operacji całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego z powodu raka brodawkowatego wymaga każdorazowej identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegów. Pozwany szpital, celem wykazania, że nie doszło do błędu, powinien był udowodnić, że dochował tej standardowej, ogólnie przyjętej procedury, która pozwoliłaby uniknąć szkody. Z uwagi na znaczne braki w dokumentacji medycznej nie był w stanie tego uczynić, także dowody osobowe temu nie sprostały.

Podstawowym (lecz nie wyłącznym) dowodem okoliczności dotyczących wykonanego zabiegu operacyjnego jest dokumentacja medyczna. W interesie pacjenta, lakarza i szpitala jest aby przebieg udzielanych świadczeń zdrowotnych odwzorowany był w niej w sposób zupełny i rzetelny.

Niezależnie zatem od tego, że główny zabieg został przeprowadzone prawidłowo, okoliczności sprawy wskazują na wysokie prawdopodobieństwo zaniechania podczas zabiegu identyfikacji nerwów krtaniowych, co w tym przypadku stanowiło błąd medyczny okołooperacyjny.

Sąd Apelacyjny zasądził na rzecz powódki kwotę 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, kwotę 23.540 zł tytułem odszkodowania oraz rentę w kwocie 620 zł miesięcznie. Sąd ustalił nadto odpowiedzialność pozwanego szpitala z przyszłe skutki zdarzenia.

Istotne wnioski z analizowanej sprawy

Pierwszym wnioskiem, jaki należy wyprowadzić z tej sprawy, jest to, jak istotna dla szpitala i pacjenta jest rzetelna i zgodna z przepisami dokumentacja medyczna. Jest ona bardzo cennym źródłem informacji.

W niniejszej sprawie, gdyby w dokumentacji medycznej dokładnie opisano proces identyfikacji nerwów krtaniowych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegu, a mimo tego doszłoby do ich uszkodzenia z innej przyczyny, aniżeli nieuwaga lekarza – szpital sprawę by wygrał.

Lekarze mają setki, jak nie tysiące, pacjentów – nie dziwi, że nie pamiętają konkretnego pacjenta czy też konkretnej operacji. Ich „pamięcią” jest wobec tego dokumentacja medyczna. Jeżeli nie ma w niej opisu czynności, praktycznie nie jest możliwe udowodnienie w inny sposób, że miała ona miejsce. Trudno pamiętać dokładnie, co zostało zrobione podczas operacji wykonanej jesienią 1974 r.

Prowadząc niestarannie dokumentację medyczną lekarze i szpitale same pozbawiają się możliwości skutecznej ochrony przez roszczeniami pacjentów.

Drugim wnioskiem jest to, że do błędu może dojść na każdym etapie leczenia. W tej sprawie, zaniechanie zidentyfikowania nerwów krtaniowych wstecznych doprowadziło do ich uszkodzenia. Sama operacja wycięcia tarczycy wykonana została prawidłowo. Zidentyfikowanie nerwów krtaniowych wstecznych z dużym prawdopodobieństwem mogłoby zapobiec ich uszkodzeniu. Niestety – czynności tej nie dokonano (względnie, brakowało dowodu, aby wykazać, że czynność ta została faktycznie przeprowadzona).

Dziękuję za uwagę!

Zdjęcia dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com