CASE STUDY #7: Lekarzu pamiętaj – „od czubka głowy po stopy”

Badanie podmiotowe i przedmiotowe rozpoczyna proces diagnostyczno-terapeutyczny. Jest to bardzo ważny aspekt leczenia. Błędy popełnione na tym etapie mogą mieć tragiczne konsekwencje dla pacjenta. Tak było w tym przypadku. Pacjent zmarł, natomiast lekarzowi postawiono zarzut narażania na  bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia oraz nieumyślnego spowodowania śmierci.

Co się właściwie wydarzyło?

Pacjent w dniu 27 kwietnia 2010 r. zgłasza się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) z raną szarpaną uda z uszkodzeniem mięśni i ścięgien. Rana zostaje zaopatrzona, a pacjent skierowany na Oddział Chirurgiczny. Opiekę nad nim sprawuje ten sam lekarz, który udzielał pomocy w SOR.

Pacjent w dniu 02 maja 2010 r. umiera. Przyczyną zgonu jest zator zakrzepowy tętnicy płucnej.

Pewnie każdy z Was myśli sobie teraz: „Jak to się mogło stać? Zwykła rana szarpana, coś z pozoru niegroźnego, a tutaj śmierć. Szok!”.

Opis sprawy, jak i charakter urazu, rzeczywiście nie wskazywały na to, że sprawy mogły potoczyć się aż tak źle. Co zatem się stało?

Czy skutku w postaci śmierci można było uniknąć?

Zachęcam do dalszego czytania.

Co na to biegli w wydanych w sprawie opiniach?

Biegli w swojej ocenie byli bardzo surowi.

W wydanej opinii sądowej biegli jednoznacznie wskazali, że względem pacjenta należało wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową. Były ku temu powody. Zawinił czynnik ludzki.

Biegli zgodnie przyjęli, że do wykonania zabiegu nie wolno było przystąpić bez sprawdzenia, czy po stronie pacjenta nie istnieje zagrożenie powikłania w postaci powstania zatoru zakrzepowego. Lekarza obligowały do tego, jako chirurga, standardy profilaktyki przeciwzakrzepowej. Naruszenie tej powinności oznaczało ewidentne niezachowanie ostrożności wymaganej w zaistniałych okolicznościach.

Jednym z poważniejszych błędów w sztuce lekarskiej jest błąd diagnostyczny. Dopuszczenie się tego błędu zwykle prowadzi do niewdrożenia właściwgo leczenia lub wdrożenia leczenia niewłaściwego.

Błędy na etapie badania przedmiotowego

Zdaniem biegłych, każdy lekarz przystępujący do zabiegu chirurgicznego ma powinność sprawdzenia, czy w konkretnym przypadku zachodzą czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo – zakrzepowej. Relewantny jest tu zakres przedmiotowy zabiegu, czas jego trwania, wiek pacjenta ale także, co bardzo istotne, czy u pacjenta występują żylaki kończyn dolnych. Ten ostatni czynnik ryzyka powinien być stwierdzony lub wykluczony w skrupulatnie przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym.

Biegli przypomnieli, że badanie podmiotowe polega przede wszystkim na przeprowadzeniu wywiadu z chorym i uzyskaniu od niego informacji o przebytych chorobach i operacjach.

Mała dygresja. Każdy z Nas ma tutaj pewnie spore doświadczenie, od strony pacjenta oczywiście. Pierwszym pytaniem ze strony lekarza, bez względu na to czy jest to Wasz lekarz rodzinny, czy lekarz innej specjalizacji, jest pytanie: „Co Pani/Panu dolega?” lub „Z czym Pan/Pani do mnie przychodzi?”. Te pytania zadawane są w ramach badania podmiotowego.

W tej części pacjent dużo mówi. Inną nazwą tego badania jest „wywiad medyczny” lub – jak ostatnio wyjaśnił mi biegły sądowy w uzupełniającej opinii sądowo-lekarskiej w jednym z procesów medycznych, w którym uczestniczę jako pełnomocnik – „anamneza medyczna”. Wywiad medyczny uważany jest za podstawową czynność w procesie diagnostycznym. Za wyjaśnienie tych zawiłości biegłemu bardzo dziękuję. Każda opinia sądowo-lekarska, z którą się zapoznaję, stanowi dla mnie dodatkową dawkę bardzo użytecznej wiedzy. Mam nadzieję, że wyjaśnienia biegłego były szczere, a nie w stylu Juliana Tuwima w wierszu pt. „Wiersz, w którym autor grzecznie, ale stanowczo uprasza…”. Dlatego raz jeszcze za nie bardzo dziękuję!

Przejdźmy teraz do badania przedmiotowego, zwanego inaczej „badaniem fizykalnym”.

Badanie przedmiotowe ukierunkowane jest na organizm pacjenta. Na tym etapie pacjent mówi już zdecydowanie mniej, a lekarz posługuje się przede wszystkim wzrokiem, dotykiem i słuchem (oglądanie, obmacywanie, opukiwanie oraz osłuchiwanie).

Również tutaj każdy z Nas tego doświadczył. Tak sądzę. „A teraz obejrzę Pani/Panu gardło. Proszę otworzyć usta, wystawić język i powiedzieć: …aaaa…!”. Brzmi znajomo? Tak właśnie myślałem.

Oczywiście zakres badania przedmiotowego jest zróżnicowany. Należy go zawsze dostosować do problemu medycznego, z którym ma zmierzyć się lekarz.

W przypadku zabiegu chirurgicznego badanie przedmiotowe polega natomiast przede wszystkim na oględzinach ciała pacjenta, które z punktu widzenia celowości wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej powinno zmierzać także do sprawdzenia stanu żył.

Moją uwagę przykuł fragment wyroku Sądu Najwyższego, w którym cytuje się wypowiedź biegłego:

„jeśli ktoś zabiera się za leczenie operacyjne powinien zbadać chorego od czubka głowy po stopy, całość jest to badanie przedmiotowe. Jest to kanon lekarski.”.

Dokonana przez biegłych w opinii sądowo-lekarskiej ocena postępowania lekarza, jako nieuwzględniająca standardów leczenia, pozwoliła na podsumowanie, że niepodanie pacjentowi leków przeciwzakrzepowych stanowiło bezpośrednie zagrożenie utraty przez niego życia, co ostatecznie, niestety, nastąpiło.

Badanie przedmiotowe pacjenta nie zostało przeprowadzone rzetelnie, co skutkowało nieustaleniem, że po stronie pacjenta występuje ryzyko choroby zatorowo – zakrzepowej związane z występującymi żylakami kończyn dolnych (błąd diagnozy). Uchybienie w czasie badania przedmiotowego doprowadziło do niewdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej (błąd terapii). W świecie prawa karnego i prawa cywilnego uchybienie to stanowiło odpowiednio:

(1) w prawie karnym – czyn zabroniony, jak i najprawdopodobniej przestępstwo.

(2) w prawie cywilnym – poważny błąd diagnostyczny (nierzetelne badanie przedmiotowe), który doprowadził do błędu terapeutycznego (niewdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej).

Lekarzu – pacjentowi mów „sprawdzam”

W omawianym przeze mnie wyroku Sądu Najwyższego wielokrotnie podkreślono rolę badania przedmiotowego.

Wydaje się, że biegli w opisywanej sprawie opowiedzieli się nawet za „wyższością” badania przedmiotowego nad podmiotowym. Można tak przyjąć na podstawie fragmentu orzeczenia, w którym Sąd Najwyższy zaznaczył, że „…lekarz nie może poprzestać na przyjęciu od pacjenta wywiadu co do przebytych chorób i operacji także wtedy, gdyby pacjent zapewniał, że był i jest zdrowy.”.

Uważam, że za wyrażonym wyżej poglądem biegłych idzie to, że badanie podmiotowe (wywiad lekarski), ze swej istoty, obarczone jest dalej idącym ryzykiem, aniżeli badanie przedmiotowe (badanie fizykalne), ponieważ w ramach tego pierwszego to pacjent, jako laik, mówi o swoich spostrzeżeniach, z których część może pominąć (np. przez roztargnienie) albo nawet zataić. Ponadto, jakość wywiadu lekarskiego, po pierwsze, zależy od predyspozycji pacjenta, w tym przede wszystkim zdolności zapamiętywania lub umiejętności komunikowania przez niego myśli (a z tym bywa różnie), a po drugie, od zdolności interpersonalnych lekarza w zakresie „przetwarzania” komunikatu pacjenta na język medycyny (z  tym też bywa różnie).

Badanie przedmiotowe, w moim odczuciu jako prawnika, jest bardziej obiektywne.

Prawdopodobnie biegli dlatego w omawianej sprawie podkreślili znaczenie badania przedmiotowego (konkretnie w tym przypadku – oględzin). Tak sądzę.

Nie oznacza to oczywiście i tak też nie uważam, że jedno jest ważniejsze od drugiego. Z punktu widzenia oceny postępowania lekarza od strony prawa cywilnego i ewentualnej należytej staranności, jedno badanie uzupełnia drugie. Tylko rzetelne przeprowadzenie obu badań, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, pozwoli ocenić ostatecznie zachowanie lekarza jako mieszczące się z w mającym zastosowanie wzorcu należytej staranności (obiektywnym wzorcu „dobrego lekarza”). Pacjent otrzyma świadczenia zdrowotne odpowiedniej jakości, a lekarz uniknie błędu w sztuce lekraskiej (błędu medycznego).

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do udostępniania, komentowania i lajkowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości odpowiednio StockSnap i rawpixel na http://www.pixabay.com