CASE STUDY 5: „Samozakażenie” gronkowcem złocistym MSSA – dlaczego pacjent przegrywa?

Wyrok ten zainteresował mnie szczególnie. Pierwszy raz spotkałem się z koncepcją „samozakażenia”. Wiem, brzmi dość osobliwie. Koncepcja ta pojawiła się na kanwie sprawy, w której Sąd Apelacyjny w Szczecinie oddalił apelację powoda od wyroku Sądu Okręgowego oddalającego powództwo w całości.

Słowem – przegrana!

Czym jest „samozakażenie”? O tym dowiecie się wkrótce. W sprawie tej – moim zdaniem – pominięto bardzo ważny aspekt legalności zabiegu operacyjnego – świadomą zgodę na zabieg operacyjny, na podstawie której pacjent – należycie poinformowany – przyjmuje na siebie standardowe ryzyko związane z danym zabiegiem, a nie ryzyko inne niż standardowe (np. zwiększone poprzez działanie lub zaniechanie personelu medycznego placówki medycznej).

Ryzyko, jakie przyjmuje na siebie pacjent wyrażając zgodę na zabieg nie obejmuje komplikacji powstałych wskutek pomyłki lub niezręczności lekarza.

Zachęcam do lektury mojego wpisu, w którym przybliżę jej kulisy i skomentuję wydane w sprawie orzeczenie. Jak zawsze, mój komentarz znajdziesz na końcu wpisu.

O co wnosi powód?

Powód domaga się zasądzenia 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, spowodowaną rozstrojem zdrowia wskutek zakażenia go bakterią gronkowca złocistego MSSA podczas operacji chirurgicznej – alloplastyki prawego stawu biodrowego i rekonstrukcji kostnej stropu panewki. Domaga się również zasądzenia kwoty 440 zł tytułem odszkodowania

Co powód zarzuca placówce medycznej?

Powód zarzuca szpitalowi, że doprowadził do zakażenia go bakterią gronkowca złocistego MSSA podczas operacji chirurgicznej. Podnosi, że szpital nie zapewnił mu bezpieczeństwa pobytu, a do zakażenia doszło na skutek nieprawidłowo wdrożonej profilaktyki okołooperacyjnej oraz złego stanu sanitarnego szpitala.

Kiedy pojawiają się objawy zakażenia?

Objawy zakażenia w postaci intensywnego wycieku z rany ropno-krwistego pojawiają się bardzo szybko. Operacja ma miejsce 23 lipca 2010 r., natomiast wyciek pojawia się 09 sierpnia 2010 r.

Czy leczenie jest skuteczne?

Nie jest. Rozstrój zdrowia wywołany zakażeniem ma charakter przewlekły. Zakażenie jest trudne do wyleczenia z uwagi na jego lokalizację w obszarze kostno-stawowym.

Co na to biegły w wydanej w sprawie opinii?

Do zakażenia powoda bakterią gronkowca złocistego MSSA dochodzi podczas zabiegu z dnia 23 lipca 2010 r. Zakażenie ma charakter zakażenia szpitalnego w sensie medycznym. Nie oznacza to jednak, że szpital ponosi odpowiedzialność za jego spowodowanie. Gronkowiec złocisty MSSA występuje powszechnie we florze bakteryjnej każdego człowieka. Zakażenie powoda ma charakter endogenny (florą własną).

Biegli uznają, że profilaktyczne podanie antybiotyku w chwili nacięcia jest niewłaściwe i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia „w stopniu minimalnym trudnym do jednoznacznego ustalenia”. Nie jest to jednak w ich opinii błędem, a tylko działaniem „nieoptymalnym”.

Co na to sąd pierwszej instancji?

Sąd oddala powództwo w całości opierając się na wnioskach opinii biegłych co do tego, że nieprawidłowe włączenie profilaktyki antybiotykowej „nie urasta do błędu medycznego”.

Powodowi nie udaje się udowodnić podstaw odpowiedzialności szpitala.

Sąd na podstawie zgromadzonych w aktach dowodów uznaje, że przyczyną zakażenia nie było nieprawidłowe działanie personelu szpitala, lecz „przypadek”. Do zakażenia powoda gronkowcem złocistym MSSA doszło poprzez dostanie się bakterii do rany, przy czym – zdaniem sądu – zakażenia to miało charakter „samozakażenia” (!).

Bakteria gronkowca złocistego MSSA powszechnie występuje we florze bakteryjnej każdego człowieka, w tym również skórze. Gronkowiec tego rodzaju nie jest bakterią typowo szpitalną.

Wskazane wyżej okoliczności wystarczyły Sądowi Okręgowemu do oddalenia powództwa w całości.

Co na to sąd drugiej instancji?

Sąd Apelacyjny podziela ustalenia wyroku sądu pierwszej instancji i oddala apelację.

Opierając się na opinii biegłych wskazuje, że gronkowiec złocisty MSSA, ze względu na powszechne występowanie u ludzi, jest czynnikiem endogennym. Zabieg u powoda odbył się w okolicy jałowej i był zabiegiem o najniższym wskaźniku zakażenia. Podanie antybiotyku wraz z pierwszym nacięciem nie było błędem. Nie było to jednak działanie optymalne i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia, ale w stopniu minimalnym, trudnym do jednoznacznego ustalenia.

Podanie antybiotyku wraz z pierwszym nacięciem nie było działaniem optymalnym i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia, ale w stopniu minimalnym, trudnym do jednoznacznego ustalenia.

Sąd stwierdza, że zgromadzone dowody nie dają podstaw do przyjęcia, że w szpitalu doszło do zaniedbań w zakresie szeroko rozumianych procedur medycznych, ewentualnie w zakresie organizacji funkcjonowania szpitala, które mogłyby skutkować przyjęciem odpowiedzialności placówki medycznej za zakażenia bakterią gronkowca złocistego MSSA.

Sąd Apelacyjny oddala apelację w całości i – jedynie częściowo – obciąża kosztami powoda.

MÓJ KOMENTARZ

Nie jestem w stanie przyjąć bez zastrzeżeń wyniku tego sporu sądowego.

Biegły w opinii wprost przecież wskazuje, że doszło do uchybienia, które mogło „zwiększyć ryzyko zakażenia”. Właśnie to jest istotą tej sprawy.

Uważam również, że opinia biegłego powinna być bardziej precyzyjna. Co to znaczy „w stopniu minimalnym”? Czy oznacza to zwiększenie ryzyka z poziomu 2% do 10%? Czy może z 2% do 2,5%?

Już na pierwszy rzut oka widać różnicę w tych dwóch sytuacjach.

Biegły wskazał, że możliwe zwiększenie stopnia zakażenia jest „trudne do jednoznacznego ustalenia”. Dlaczego nie zostaje ustalone chociażby „w przybliżeniu”? Sprawy medyczne nie wymagają „pewności”.

Literatura naukowa dokonuje klasyfikacji rany chirurgicznej i ryzyka powstania zakażenia. Ryzyko to podawane jest w % i odnoszone jest do rodzaju rany. Dlaczego zatem biegli nie podjęli próby „doprecyzowania” o ile % zwiększyło się ryzyko zakażenia wskutek nieprawidłowej antybiotykoterapii przedoperacyjnej? Być może ani sąd, ani powód, o to nie pytali.

Nie mogę również pogodzić się z tym, że w komentowanej sprawie pominięto aspekt świadomej zgody na zabieg operacyjny (być może powód nie argumentował w tym kierunku, a kwestia zgody nie była między stronami sporna).

Postaram się wyjaśnić to na poniższym przykładzie.

Sytuacja nr 1

Powód przed podjęciem zabiegu informowany jest o ryzyku infekcji, a ryzyko określane jest na „do 2 %”. Powód – poinformowany o rodzaju ryzyka i jego skali – wyraża zgodę na zabieg. Wie na co się godzi i to akceptuje.

Zabieg wykonano zgodnie z wiedzą medyczną, niemniej i tak dochodzi do zakażenia. W tych okolicznościach zakażenia jest objęte świadomą zgodą na zabieg operacyjny.

Sytuacja nr 2

Powód przed podjęciem zabiegu informowany jest o ryzyku infekcji, a ryzyko określane jest na „do 2 %”. Powód – poinformowany o rodzaju ryzyka i jego skali – wyraża zgodę na zabieg. Wie na co się godzi i to akceptuje.

Przed zabiegiem, w ramach profilaktyki okołooperacyjnej, powodowi podano antybiotyk „w chwili nacięcia” (standardy przewidują podanie antybiotyku wcześniej). Nie jest to prawidłowe. Odbiega od mającego zastosowanie standardu wynikającego z wiedzy medycznej. Zwiększyło to ryzyko zakażenia ze standardowego (2%) do podwyższonego (np. 4%).

Na to powód zgody nie wyraził.

Dlatego uważam, że w komentowanej sprawie należało więcej uwagi poświęcić świadomej zgodzie na zabieg medyczny. Biegli powinni sformułować wnioski bardziej precyzyjnie, tak aby sąd wydając wyrok dysponował informacjami (możliwie dokładnymi) o ile uchybienie w zakresie przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej zwiększyły ryzyko zakażenia.

Dziękuję za czas poświęcony na przeczytanie mojego wpisu. Zachęcam do lajkowania oraz komentowania.

Zdjęcia dzięki uprzejmości WikiImages / pixabay.com

Praktyczna strona dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem. Część III. – Postępowanie interwencyjne przed Rzecznikiem Finansowym

W poprzednich wpisach omówiłem dla Was dwa podstawowe sposoby dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem szpitalnym – wezwanie do zapłaty (Część I) oraz zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi szpitala (Część II). Są to środki „pierwszego rzutu”, tak jak antybiotyki o szerokim spektrum działania. Wezwanie do zapłaty i zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi pełnią bardzo ważną rolę. Jaką? Poczytaj o tym w moich poprzednich wpisach.

Jest to dobry moment na omówienie postępowań przed Rzecznikiem Finansowym. Czy warto stawiać na jego pomoc? Uważam, że tak, a dlaczego tak sądzę dowiecie się z niniejszego wpisu.

Nadszedł długo wyczekiwany dzień – listonosz przynosi przesyłkę ze szpitala. Nerwowo otwierasz kopertę, wyszarpujesz z niej pismo a tam… odmowa! Czytasz. Oczom własnym nie wierzysz. Szpital uważa, że zakażenie miało charakter endo… endo… endo – co? Endogenny. Wujek google. Co to znaczy „endogenny”? Że niby florą własną? Że niby sam siebie zakaziłem? A dalej standard – szpital pisze, że dopełnił wszelkich obowiązków w zakresie zapewnienie Tobie bezpieczeństwa pobytu, że każdy zabieg niesie ryzyko zakażenia, że Twój przypadek to właśnie te 0,001% przypadków, gdy przy prawidłowym wykonaniu zabiegu, mimo wszystko dochodzi do zakażenia.

Wniosek o interwencję do Rzecznika Finansowego możesz złożyć po nieuezględnieniu reklamacji przez zakład ubezpieczeń.

Spoglądasz – jeszcze jedna koperta. Od kogo? Na kopercie logo zakładu ubezpieczeń. Myślisz – do dwóch razy sztuka! Ponownie, nerwowo otwierasz kopertę, wyszarpujesz z niej pismo a tam… ponownie odmowa! A w niej również standardowe zwroty, że nie udowodniłeś, że nie ma pewności, że do zakażenia doszło dokładnie w tej placówce, dokładnie w tym miejscu i czasie. No przecież mogło do niego dojść w Twoim domu lub po prostu wszędzie. Ale żeby gronkowcem złocistym MRSA? Nie sądzę. Co dalej? Reklamacja. A jak ta będzie odmowna, to co wtedy? Czytaj dalej, a dowiesz się co zrobić.

Do trzech razy sztuka.

Po odmowie zapłaty przez szpital lub jego ubezpieczyciela, po negatywnym rozpoznaniu reklamacji, czas postawić na Rzecznika Finansowego. Jego zadaniem jest ochrona Twojego interesu. Pamiętaj, że postępowanie przed Rzecznikiem może być wszczęte, co do zasady, dopiero po wniesieniu i negatywnym rozpatrzeniu reklamacji przez zakład ubezpieczeń.

Niniejszym wpisem podzielę się z Wami moimi doświadczeniami z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania interwencyjnego. Postępowanie polubowne omówię innym razem.

Wszczęcie postępowania przez Rzecznika Finansowego z Twojego wniosku o interwencję może skłonić zakład ubezpieczeń do załatwienia sprawy w sposób polubowny.

Zarówno pierwsze jak i drugie są rodzajem postępowania przedsądowego. Nie jest konieczne, aby przed wniesieniem pozwu do sądu, skorzystać z któregokolwiek z nich. Postępowania te, a w zasadzie informacje, które przy ich pomocy można zdobyć, stanowią dużą pomoc przy sporządzaniu pozwu.  Można to przyrównać do sytuacji, w której przed wniesieniem pozwu masz na biurku odpowiedź na pozew, z której wynika stanowisko zakładu ubezpieczeń. Prawda, że już na pierwszy rzut oka takie postępowanie wydaje się celowe? Na razie na marginesie zaznaczę, że na etapie sporu sądowego Rzecznik może wesprzeć Ciebie istotnym poglądem w Twojej sprawie. Tego rodzaju pomoc również omówię w przyszłości.

A teraz do meritum.

Moje doświadczenia z Rzecznikiem Finansowym oceniam pozytywnie. Dlaczego? Przeczytaj koniecznie.

Sytuacja nr 1

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny odmówił przyznania zadośćuczynienia ponad kwotę 2.000 zł, uznając, że – jego zdaniem – jest to kwota „odpowiednia” do cierpień poszkodowanego. Pozwoliłem się z tym nie zgodzić. Sporządziłem reklamację, ale ta nie odniosła zamierzonego skutku. UFG uparcie stał przy swoim stanowisku. To co mnie dotknęło, to nie fakt, że UFG odmówił przyznania świadczenia – to zdarza się często. Uderzyło mnie to, w jaki sposób to zrobił – „nie bo nie”! Cytat z klasyka: „Nie mamy pańskiego płaszcza i co pan nam zrobi? Cham się uprze i mu daj!”.

Postanowiłem złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego z prośbą o interwencję. Przygotowałem go stosując wypracowane przeze mnie rozwiązania przy pisaniu pozwów o zapłatę. Wniosek podzieliłem na trzy części – I. Stan faktyczny, II. Zgłoszone roszczenia oraz III. Istota sporu pomiędzy wnioskodawcą a UFG. Każda z części była precyzyjnie opisana. Wszystko, aby Rzecznik Finansowy mógł zrozumieć istotę sporu z UFG.

Wskutek złożonego wniosku Rzecznik zwrócił się do UFG o doprecyzowanie ich stanowiska, w tym udzielenie odpowiedzi na postawione przeze mnie pytania w toku korespondencji z UFG. Ostatnim pytaniem UFG było czy dopuszcza on ugodowe zakończenie sprawy, a jeżeli tak – zwrócił się o złożenie propozycji ugodowej.

Pomiędzy moim wnioskiem do Rzecznika Finansowego a jego reakcją minęły około 2 miesiące.

W odpowiedzi na pismo Rzecznika UFG udzielił szczegółowych wyjaśnień oraz wskazał, że jest gotów przyznać dalszą kwotę zadośćuczynienia. Kwotę wskazał w piśmie.

Pomiędzy pismem Rzecznika do UFG a odpowiedzią UFG do Rzecznika minął 1 miesiąc.

Dalsze negocjacje doprowadziły do polubownego zakończenia sprawy. W ten sposób, z pomocą Rzecznika Finansowego, udało się uniknąć długotrwałego sporu sądowego.

Sytuacja nr 2

Zakład ubezpieczeń odmówił przyznania odszkodowania w znacznej części. Chodziło o przyznanie odszkodowania z tytułu ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Spór koncentrował się na zbyt niskim ustaleniu % trwałego uszczerbku na zdrowiu, wobec ustalenia go wyłącznie na podstawie dokumentacji medycznej, bez przeprowadzenia badania. Reklamacja nie odniosła zamierzonego rezultatu. Badania nadal nie przeprowadzono.

Wskutek złożonego wniosku do Rzecznika Finansowego zakład ubezpieczeń zmienił zdanie i skierował ubezpieczonego do lekarza orzecznika.

Przeprowadzone badanie potwierdziło, że % uszczerbek na zdrowiu orzeczony wyłącznie w oparciu o dokumentację medyczna, bez badania naocznego, skutkował jego zaniżeniem. Zakład ubezpieczeń ostatecznie zwiększył kwotę przyznanego uprzednio odszkodowania.

Interwencja Rzecznika Finansowego ponownie pomogła uniknąć długotrwałego sporu sądowego.

Nie są to jedyne pozytywne doświadczenia z Rzecznikiem Finansowym, niemniej chciałem pokazać Wam, w jaki sposób możecie sobie pomóc przy jego udziale, i co możecie osiągnąć.

Dziękuję za poświęcony czas i uwagę.

Grafika dzięki uprzejmości mary1826/pixabay.com

CASE STUDY 4: Zakażenie gronkowcem złocistym i paciorkowcem ropnym podczas zabiegu przekłucia pępka i założenia kolczyka. 10.000 zł zadośćuczynienia na rzecz klientki salonu kosmetycznego

Sąd Okręgowy w Elblągu zmienia wyrok sądu pierwszej instancji i zasądza na rzecz powódki 10.000 zł zadośćuczynienia za krzywdę spowodowaną zakażeniem bakterią gronkowca złocistego i paciorkowca ropnego podczas zabiegu przekłucia pępka i założenia kolczyka (powódka żądała 20.000 zł).

Słowem – „szklanka do połowy pełna”!

Co ciekawego w tym wyroku?

Należy uświadomić sobie, że zakażenia to nie tylko problem szpitali. Odpowiedzialność za zakażenie może ponieść również salon kosmetyczny. Zabieg przekłucia pępka oraz założenia kolczyka jest czynnością, w trakcie której dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich. Salon kosmetyczny ma obowiązek wdrożenia i stosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami oraz chorobami zakaźnymi.

Uchybienie tym obowiązkom może rodzić odpowiedzialność odszkodowawczą.

Odpowiedzialność odszkodowawczą za zakażenie może ponieść również salon kosmetyczny lub studio tatuażu jak i każdy podmiot, który świadczy usługi połączone z naruszeniem ciągłości tkanek ludzkich. 

Co powódka zarzuca salonowi kosmetycznemu?

Powódka podniosła, że w salonie kosmetycznym doszło do naruszenia obowiązujących procedur higienicznych. Skutkiem ich naruszenia było zakażenie powódki bakterią gronkowca złocistego i paciorkowca ropnego. W czasie zabiegu osoba go przeprowadzająca nie używała jednorazowych rękawiczek, a założony kolczyk nie był sterylny. Kolczyk przyniosła klientka – przed założeniem został on jedynie zdezynfekowany, co nie jest równoznaczne z poddaniem go procesowi sterylizacji.

Kiedy pojawiają się objawy zakażenia?

2 września 2011 r. powódka ma przekłuwany pępek oraz zakładany kolczyk. Po pewnym czasie od zabiegu powódka zaczyna odczuwać ból i pojawia się ropień. Powódka udaje się do lekarza rodzinnego, który niezwłocznie kieruję ją do szpitala.

16 września 2011 r. powódka zostaje przyjęta do szpitala. Lekarze podejmują decyzję o usunięciu kolczyka oraz wykonują posiew. Wyhodowana zostaje bakteria gronkowca złocistego oraz paciorkowca ropnego.

21 września 2011 r. powódka opuszcza szpital.

Czy leczenie jest skuteczne?

Nie ma na ten temat szczegółowych informacji, niemniej z lektury orzeczenia wynika, że kończy się korzystnie dla powódki.

Co na to biegły w wydanej w sprawie opinii?

W sprawie wypowiada się biegły z zakresu chorób wewnętrznych.

Biegły potwierdza, że do zakażenia mogło dojść w czasie zabiegu przekłucia pępka oraz założenia kolczyka. Wskazuje przy tym jednak, że do zakażenie mogło dojść także później, na skutek niewłaściwej pielęgnacji miejsca przekłucia pępka, penetracji drobnoustroju z odzieży lub dotykania palcami przekłutego miejsca.

Do zakażenia bakterią gronkowca złocistego może dojść podczas zabiegu przekłucia pępka oraz założenia kolczyka wykonanego w salonie kosmetycznym przy naruszeniu procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami.

Co na to sąd pierwszej instancji?

Sąd pierwszej instancji przyjmuje, że powódka nie udowodniła faktu, że do zakażenia doszło podczas zabiegu 02 września 2011 r. Opinia biegłego nie dostarcza bowiem – w ocenie sądu – jednoznacznej odpowiedzi, gdzie doszło do zakażenia, czy w salonie kosmetycznym, czy w środowisku poza salonem.

W takich okolicznościach sąd uznaje roszczenie za niewykazane.

Co na to sąd drugiej instancji?

Sąd drugiej instancji nie zgadza się z oceną opinii biegłego dokonaną przez sąd pierwszej instancji i zmienia wyrok. Zdaniem tego sądu, sąd pierwszej instancji przy ocenie dowodu z opinii biegłego pomija istotną okoliczność niezachowania przez pozwany salon kosmetyczny wymogu założenia do pępka jednorazowego (sterylnego) kolczyka i wykorzystania do zabiegu pierścionka przyniesionego przez powódkę, który został poddany jedynie zabiegowi dezynfekcji. Kolejnym faktem, któremu sąd pierwszej instancji nie poświęca wystarczająco dużo uwagi, jest okoliczność niewykonania zabiegu w jednorazowych rękawicach ochronnych.

Zdaniem tego sądu, wskazane wyżej uchybienia salonu kosmetycznego pozwalają przyjąć – na zasadzie domniemania faktycznego – że do zakażenia powódki doszło z dużym prawdopodobieństwem podczas zabiegu w dniu 02 września 2011 r.

Sąd drugiej instancji zmienia zaskarżony wyrok i zasądza na rzecz powódki 10.000 zł.

MÓJ KOMENTARZ

Sad pierwszej instancji postawił powodowi poprzeczkę zbyt wysoko. Nie jest możliwe wykazanie w sposób „pewny” i „stanowczy”, że do zakażenia doszło w danej chwili, w ściśle określony sposób. Powód nie miał szansy udowodnić swoich racji.

Sąd drugiej instancji do sprawy podszedł właściwie i zastosował domniemanie faktyczne. Dla przypomnienia – domniemanie faktyczne polega na tym, że z udowodnionego faktu wyprowadza się wniosek o istnieniu innego faktu (faktu domniemanego).

Zarówno sąd pierwszej instancji, jak i sąd drugiej instancji, byli zgodni, że pozwany salon kosmetyczny dopuścił się naruszenia procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami. Po pierwsze, nie użył jednorazowych rękawiczek ochronnych, a po drugie, wykorzystał do zabiegu niesterylny kolczyk przyniesiony przez klientkę (powódkę).

W sprawie wykazano wobec powyższego aż dwa fakty, które zwiększały ryzyko zakażenia. Udowodnienie tych faktów pozwalało natomiast zastosować domniemanie faktyczne.

Skoro salon kosmetyczny podczas zabiegu uchybił procedurom zapewniającym ochronę przed zakażeniami (fakt udowodniony), co zwiększyło ryzyko zakażenia (wiadomości specjalne z opinii biegłego), to należy przyjąć, że pomiędzy zabiegiem wykonanym z naruszeniem procedur a zakażeniem i stanem zdrowia poszkodowanego wywołanym tym zakażeniem (krzywda będąca skutkiem rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała), istnieje adekwatny związek przyczynowy (fakt domniemany).

Spełniona została w ten sposób ostatnia przesłanka odpowiedzialności odszkodowawczej za zakażenie – adekwatny związek przyczynowy.

Wyrok sądu drugiej instancji należy przyjąć z pełną aprobatą.

Dziękuję za czas poświęcony na przeczytanie mojego wpisu. Zachęcam do lajkowania oraz komentowania.

Zdjęcie dzięki uprzejmości zseee / pixabay.com

Szczepienia ochronne a prawa pacjenta – czy szczepienia ochronne godzą w wolność i nietykalność osobistą?

Wstęp

Temat szczepień ochronnych jest niewątpliwie tematem trudnym. Przynajmniej dla mnie. Jestem prawnikiem. Interpretuję przepisy prawa. Mogę się z nimi nie zgadzać, mogę mieć do nich różny stosunek osobisty, niemniej prawo to prawo, a prawa trzeba przestrzegać. Istotę takiego podejścia doskonale ujmuje rzymska paremia „dura lex sed lex” („Twarde prawo, ale prawo”). Prawo jest zmienne. Jedne przepisy są wprowadzane, a inne uchylane. „Złe prawo” należy zmienić – każdy się z tym zgodzi. „Dobre prawo” powinno obowiązywać tak długo, jak długo realizuje cel przyświecający jego wprowadzeniu. Ale kto ocenia, które prawo jest „złe”, a które „dobre”? Społeczeństwo, państwo, racjonalny ustawodawca czy każdy z nas? Nie znam odpowiedzi na to pytanie. Bez względu jednak na nasz stosunek osobisty do prawa i jego ocenę – prawo należy respektować tak długo, jak obowiązuje. Nie przeszkadza to oczywiście w pdejmowaniu działań na rzecz jego zmiany lub uchylenia.

Poddanie się szczepieniom ochronnym jest prawnym obowiązkiem, wynikającym wprost z ustawy.

Procedowana zmiana prawa w zakresie obowiązkowych szczepień ochronnych

Procedurę zmiany prawa może zainicjować 100.000 obywateli mających prawo wybierania do Sejmu. W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych obywatele z tego prawa skorzystali. Postanowieniem z dnia 11 kwietnia 2018 r. Marszałek Sejmu RP przyjął zawiadomienie o utworzeniu Komitetu Obywatelskiej Inicjatywy Ustawodawczej Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach „STOP NOP” w sprawie zmiany ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Projekt zmiany ustawy w dniu 11 lipca 2018 r. wpłynął do Sejmu RP (DRUK nr 2796). W dniu 28 sierpnia 2018 r. projekt skierowano do pierwszego czytania.

W dniu 28 sierpnia 2018 r. do pierwszego czytania skierowano projekt ustawy o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zakładający rezygnację z obowiazkowych szczepień ochronnych.

Projekt ustawy zmieniającej zakłada rezygnację z „obowiązku” szczepień ochronnych na rzecz „uprawnienia” do szczepień ochronnych. Nie jest to jedyna postulowana zmiana. Kolejna dotyczy lekarskiego badania kwalifikacyjnego i zakłada „konsultację specjalistyczną” w razie potrzeby oraz „przeprowadzenie dokładnego wywiadu” z osobą, która „chce” zostać poddana szczepieniu lub z osobą sprawującą prawną pieczę na osobą małoletnią lub bezradną. Projektowana zmiana bardzo szczegółowo wskazuje, na czym wywiad ten miałby polegać. Dopracowano w niej również zakres obowiązku informacyjnego. Lekarz wykonujący badania kwalifikacyjne miałby informować pacjenta „na piśmie” o wszystkich możliwych niepożądanych odczynach poszczepiennych (NOP) i powikłaniach poszczepiennych, jak również o „wszystkich dopuszczonych do obrotu szczepionkach” oraz „które z nich zostały wyprodukowane z wykorzystaniem ludzkich linii komórkowych, celem umożliwienia wyboru właściwej szczepionki”. Ustalanie Programu Szczepień Ochronnych powierzono by Ministrowi Zdrowia, a nie jak dotychczas Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu. Właściwym aktem byłoby rozporządzenie, a nie komunikat. Uprawnienie do zgłaszania niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) miałby każdy zaszczepiony lub opiekun prawny takiej osoby. Obecnie prawo to przysługuje jedynie lekarzowi. Zmiana ma przełożyć się w ten sposób na większą wiarygodność rejestru NOP.

Nie są to wszystkie proponowane zmiany, niemniej w mojej ocenie najważniejsze. Całe uzasadnienie dostępne jest tutaj.

W uzasadnieniu projektu wprost wskazano, że ma on na celu „likwidację” obowiązku szczepień ochronnych, na rzecz ich „dobrowolności”. Oznacza to, że zdaniem autorów projektu obecny stan prawny zakłada „obowiązek”, który – ich zdaniem – należy przekształcić w „uprawnienie”.

Jakie argumenty zdaniem autorów projektu przemawiają za odejściem od szczepień obowiązkowych?

Jak podkreślają autorzy projektu zmiany ustawy są to przede wszystkim fakt występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), odchodzenie przez inne kraje od obowiązkowych szczepień ochronnych oraz brak w systemie prawnym rozwiązań, które umożliwiłyby otrzymanie odszkodowań w sytuacji wystąpienia NOP. Odejście od szczepień obowiązkowych ma, w założeniu projektodawcy, „znacznie ograniczyć występowanie NOP” oraz obniżyć koszty ich leczenia. Autorzy projektu powołują w nim szereg argumentów, które przemawiają za zniesieniem obowiązkowych szczepień ochronnych.

Jeżeli chcesz się zapoznać z nimi wszystkimi – uzasadnienie do ustawy znajdziesz tutaj.

Wolność osobista

Wolność osobistą charakteryzuje możliwość podejmowania przez jednostkę decyzji zgodnie z własną wolą, dokonywania swobodnego wyboru postępowania w życiu publicznym i prywatnym, nieograniczonego przez inne osoby („autonomia dokonywania wyborów”). Wolność osobista jest wartością przysługującą jednostce z natury, niepodważalną i niezbywalną.

Sprowadza się ona do prostego sformułowania: „Mam prawo decydować o sobie”.

System obowiązkowych szczepień ochronnych prawo to niewątpliwie ogranicza.

„Mam prawo decydować o sobie” oraz „Nikt nie ma prawa zmuszania mnie do czegokolwiek”. Wolność osobista jest jest wartością przysługującą jednostce z natury, niepodważalną i niezbywalną.

Nietykalność osobista

Nietykalność osobista to zagwarantowana możliwość utrzymywania przez jednostkę swej tożsamości i integralności, tak fizycznej, jak i psychicznej oraz zakaz jakiejkolwiek, bezpośredniej i pośredniej ingerencji z zewnątrz, naruszającej tę integralność. Nietykalność osobista ma charakter cielesny i duchowy, ponieważ tożsamość istoty ludzkiej definiują łącznie ciało i psychika.

Ponownie, sprowadza się ona do prostego stwierdzenia: „Nikt nie ma prawa zmuszania mnie do czegokolwiek”.

System obowiązkowych szczepień ochronnych również i to prawo bez wątpliwości ogranicza.

Prawo do decydowania o swoim życiu osobistym i ochrona prawna życia prywatnego

Prawo do decydowania o swoim życiu osobistym jest przejawem wolności osobistej. Prywatność jest prawem do życia własnym życiem, układanym według własnej woli z ograniczeniem do niezbędnego minimum wszelkiej ingerencji zewnętrznej. Prywatność odnosi się między innymi do życia osobistego, a więc także zdrowia jednostki, i bywa nazywana „prawem do pozostawienia w spokoju”.

Słowem – realizując uprawnienia wynikające z tego prawa każdy z nas ma prawo wykrzyczeć: „Zostaw mnie w spokoju!”. Adresat naszej wypowiedzi ma obowiązek to uszanować.

Dopuszczalność ograniczania praw jednostki – „zasada proporcjonalności”

Prawa i wolności jednostki, co do zasady, nie mają charakteru absolutnego. Oznacza to tyle, że w pewnych, ściśle określonych sytuacjach mogą one podlegać ograniczeniom. Ochrona prawa do prywatności i do decydowania o sobie samym jest właśnie takim prawem, a zatem może podlegać ograniczeniom, jeżeli przemawia za tym inna norma, zasada lub wartość, a stopień ograniczenia pozostaje w odpowiedniej proporcji do rangi interesu, któremu ograniczenia ma służyć („zasada proporcjonalności”).

Prawa i wolności jednostki mogą podlegać ograniczeniom. 

„Zasada proporcjonalności” ma kluczowe znaczenie przy ograniczaniu praw jednostki. Każde ograniczenia tych praw wykraczające ponad to co niezbędne, narusza zasadę proporcjonalności.

Ograniczenie praw i wolności jest wobec powyższego prawnie dopuszczalne, o ile jest koniecznie i nie jest nadmierne („zasada proporcjonalności”). Jeżeli nie jest konieczne lub jest nadmierne stanowi „złe prawo” i powinno zostać wyeliminowane z porządku prawnego.

W przypadku obowiązkowych szczepień ochronnych prawodawca powołuje się na zdrowie publiczne (zdrowia powszechne), jak wartość nadrzędną, uznając, że poprzez system obowiązkowych szczepień ochronnych „chroni ogół społeczeństwa”. Aby z tej przyczyny uznać ograniczenie wolności i nietykalności osobistej za uzasadnione, konieczne jest wykazanie przez ustawodawcę, że korzyści wynikające w wprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych przewyższają znacznie ryzyko spoczywające na jednostce. Czy ustawodawca dokonał takich szacunków w oparciu o wiarygodne dane? Tego niestety nie wiem.

Prawny obowiązek szczepień ochronnych

Prawo ustanawia obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym. Obowiązek ten wynika wprost z przepisów ustawy. W przypadku dziecka obowiązek ten spoczywa na rodzicach. Nie wymaga on konkretyzacji w drodze decyzji administracyjnej. Zaniechanie poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym skutkuje zastosowaniem środków egzekucji administracyjnej (grzywna w celu przymuszenia), a następnie odpowiedzialnością karnoadministracyjną za wykroczenie (kara grzywny lub nagany).

Taki pogląd funkcjonuje obecnie w orzecznictwie Sądu Najwyższego oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego.

Nie jest wykluczone nadto ograniczenie władzy rodzicielskiej.

Czy ustanowienie obowiązkowych szczepień ochronnych narusza zasadę proporcjonalności?

Tak, gdy – w świetle wiedzy medycznej – korzyści z wprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych, przede wszystkim tak często podkreślane korzyści „dla wszystkich”, są niższe aniżeli ryzyko spoczywające na osobie poddawanej takim szczepieniom [ryzyko „indywidualne” spoczywające na jednostce, w tym ryzyko wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) lub powikłania].

Nie, gdy – w świetle wiedzy medycznej – korzyści z wprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych są wyższe aniżeli negatywne ich skutki dla jednostki. W tej sytuacji przepisy nakazujące poddawanie się obowiązkowym szczepieniom ochronnym najzwyczajniej się „wybronią”. Nie będzie to zadaniem łatwym, ponieważ zgodne z prawem ograniczenie praw i wolności człowieka wymaga spełnienia bardzo rygorystycznych standardów wynikających z art. 31 ust. 1 oraz art. 41 ust. 1 Konstytucji RP.

Nie mam wiedzy medycznej, aby rozstrzygnąć ten spór. Rzetelna debata w tym zakresie jest moim zdaniem niezbędna. Mam nadzieję, że okazją to takiej właśnie debaty będzie obecnie procedowany projekt zmiany ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

Jednym z podstawowych praw pacjenta jest prawo do wyrażenia zgody lub odmowy wyrażenia zgody na czynność medyczną.

Prawo do wyrażenia zgody lub odmowy wyrażenia zgody na szczepienie ochronne

W orzecznictwie sądów administracyjnych funkcjonuje pogląd, że przepisy dotyczące obowiązkowych szczepień ochronnych są przepisami szczególnymi w stosunku do tych wszystkich przepisów, które udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej uzależniają od zgody pacjenta. Oznacza to, że przepisy te „wyłączają” prawo pacjenta do wyrażenia zgody.

Nie mogę się z tym zgodzić. Na pewno nie całkowicie.

W przypadku obowiązkowych szczepień ochronnych można mieć wrażenie, że zgoda taka nie jest wymagana, niemniej – w mojej opinii – tak nie jest. Uważam, że przed zaaplikowaniem szczepionki każdorazowo o zgodę pytać należy. Podanie szczepionki niczym nie różni się od tradycyjnego leczenia – zgoda jest niezbędna.

A jeżeli zgoda jest wymagana – to rolą lekarza jest, aby była to zgoda „świadoma”, „uświadomiona” lub „poinformowana”, to jest taka zgoda, którą pacjent udziela wiedząc na co się godzi. Ze zgodą „świadomą” związane jest nierozłącznie prawo pacjenta do informacji. O lekarskim obowiązku informacji napiszę poniżej, natomiast tutaj go sygnalizuję.

Mogę się zgodzić, że ograniczenia doznaje prawo do odmowy wyrażenia zgody na poddanie się obowiązkowym szczepieniom ochronnym. W przypadku odmowy wyrażenia zgody na szczepienie, lekarz nie ma prawa go wykonać w drodze przymusu bezpośredniego, dlatego od szczepienia powinien odstąpić. Pamiętać należy, że przymusem bezpośrednim jest zwykłe „przytrzymanie” lub „przymusowe podanie leków”. W braku zgody lekarz nie ma prawa ani „przytrzymać” pacjenta, ani „przymusowo” podać mu szczepionkę. Zgody legitymuje zatem działanie lekarza.

Odmowa wyrażenia zgody na szczepienie stanowi natomiast podstawę do wszczęcia postępowania egzekucyjnego w administracji i zastosowania instrumentów egzekucji obowiązków o charakterze niepieniężnym (grzywna w celu przymuszenia), ewentualnie również zastosowania innych jeszcze sankcji, nie wykluczając ograniczenia władzy rodzicielskiej.

Aby zgoda na udzielenie świadczenia medycznego była niewadliwa, musi być poprzedzona należytym wypełnieniem przez lekarza obowiązku informacyjnego. Tylko wtedy możliwe będzie uznanie, że pacjent miał pełną świadomość tego „na co się godzi”.

Prawo do informacji

Osoba szczepiona lub jej przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania informacji. Informacja warunkująca skuteczną zgodę na działanie medyczne, musi nie tylko spełniać określone wymagania co do treści, lecz również co do formy. Winna zostać przekazana w sposób przystępny i zrozumiały dla pacjenta, umożliwiając mu – po jej przeanalizowaniu – dokonanie świadomych wyborów dotyczących leczenia (pacjent lub jego przedstawiciel ma wiedzieć „na co się godzi”). W przypadku pacjenta małoletniego osobą, która powinna być w ten sposób poinformowana jest rodzic (przedstawiciel ustawowy).

Wyrażenie zgody na obowiązkowe szczepienie, bez uprzedniego przekazania informacji umożliwiającej świadome podjęcie decyzji o szczepieniu, w mojej opinii, może stanowić przesłankę odpowiedzialności cywilnej (odszkodowawczej), karnej lub zawodowej lekarza.

Lekarskie badanie kwalifikacyjne

Lekarskie badanie kwalifikacyjne poprzedza szczepienie. Niemniej jest integralnym elementem procedury przeprowadzania obowiązkowego szczepienia ochronnego. Ma ono na celu wykluczenie przeciwskazań do wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego, w tym ustalenie czy stan zdrowia osoby szczepionej pozwala na jej zaszczepienie, a w konsekwencji określenie jaką szczepionką, o jakiej nazwie i dawce, osoba może być zaszczepiona.

Stwierdzenie przeciwskazań zwalnia z obowiązku poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu.

Lekarskie badanie kwalifikacyjne zakończone jest wydaniem zaświadczenia. W zaświadczeniu tym lekarz stwierdza brak przeciwskazań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego lub istnienie przeciwskazań i odracza wykonanie szczepienia do wskazanego dnia lub długotrwale (w tym drugim przypadku kieruje pacjenta na konsultację specjalistyczną).

Jak natomiast zachować się w sytuacji gdy mamy wątpliwości co do naszego stanu zdrowia lub stanu zdrowia dziecka, a lekarz stwierdza brak przeciwskazań? Czy można nie zgodzić się z orzeczeniem lekarza wydanym na koniec badania kwalifikacyjnego?  Uważam, że tak, można się  nim nie zgodzić. Orzeczenie lekarza może być skontrolowane, o czym niżej.

Pacjent ma prawo wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej przy Rzeczniku Praw Pacjenta wobec orzeczenia lekarza o braku przeciwskazań do przeprowadzenia obowiazkowego szczepienia, jeżeli ma co do tego orzeczenia wątpliwości.

Sprzeciw odnośnie wydanej przez lekarza opinii co do braku przeciwskazań

Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy (rodzic w przypadku pacjenta małoletniego) mają prawo zgłoszenia sprzeciwu wobec orzeczenia lekarza o braku przeciwskazań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia lub istnieniu przeciwskazań do jego wykonania. Wydanie przez lekarza orzeczenia w powyższym zakresie podlega kontroli, która może być zainicjowana przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego pacjenta (rodzica). Lekarz w wyniku badania kwalifikacyjnego wydaje orzeczenia lekarskie, potwierdzone „zaświadczeniem”, które niewątpliwie ma wpływ na obowiązki pacjenta (obowiązek poddania się szczepieniu ochronnemu).

Sprzeciw co do orzeczenia wydanego wskutek przeprowadzonego badania kwalifikacyjnego wnosi się w terminie 30 dni od dnia wydania orzeczenia. W przypadku szczepień ochronnych będzie to dzień przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego. Sprzeciw wnosi się do komisji lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Komisja lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu badania pacjenta, wydaje orzeczenie niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia sprzeciwu.

Podsumowanie

Jestem bardzo zainteresowany losami obywatelskiego projektu ustawy o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Uważnie będę się przyglądał procedurze ustawodawczej i informował Was o postępach na bieżąco. Liczę na rzetelną i szeroką debatę, w którą zaangażowani zostaną specjaliści, powiadający wiedzę medyczną z zakresu zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Społeczeństwo zasługuje na taką debatę.

Dziękuję za poświęcony czas i uwagę. Jestem w trakcie analizy orzecznictwa sądów polskich w sprawie NOP. Obiecuję, że wkrótce o tym będziecie mogli przeczytać.

Istotne źródła:

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 11 października 2011 r., K 16/10; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 08 stycznia 2016 r., V KK 306/15; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego (NSA) z dnia 25 kwietnia 2018 r., II OSK 2434/17; wyrok NSA z dnia 26 kwietnia 2018 r., II OSK 1504/16; wyrok NSA z dnia 06 kwietnia 2011 r., II OSK 32/11.