(Nie)zerwane ścięgno Achillesa

Ankieta dobiegła końca. 62% osób opowiedziało się za tym, aby w opisanej przeze mnie sytuacji przyznać pacjentce odszkodowanie (zadośćuczynienie). Tym samym 38% osób uznało, że pacjentce nic się nie należy. Kto miał rację? Powiem wkrótce. A teraz zachęcam do przeczytania wpisu. Pokażę w nim krok po kroku co się dzieje gdy pacjent uważa, że doszło do błędu, i jest zdeterminowany dochodzić odszkodowania (zadośćuczynienia) od placówki medycznej.

Co się właściwie wydarzyło? – jak mógłby wyglądać stan faktyczny, gdyby sprawa trafiła do sądu

Podczas meczu koszykówki jedna z zawodniczek doznała kontuzji lewej stopy (okolice ścięgna Achillesa). Kontuzjowana zawodnicza została przetransportowana do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) pobliskiego szpitala.

Pacjentką zajął się chirurg dziecięcy. Zlecił badanie RTG, które nie wykazało zmian urazowych kostnych stawu skokowego. W badaniu przedmiotowym nie stwierdził cech uszkodzenia ścięgna Achillesa. Zaznaczył nadto, że ruchy w stawie skokowym były pełne. Nogę unieruchomił w szynie Kramera oraz zalecił kontrolę w Poradni Ortopedycznej za dwa dni. Pacjentka opuściła SOR i udała się do domu.

Noga bardzo bolała. Pacjentka, zaniepokojona stanem stopy i silnym bólem, jeszcze tego samego dnia wieczorem udała się do innego szpitala. Tym razem (inny lekarz w innym szpitalu, chirurg ogólny) stwierdził w badaniu palpacyjnym (badaniu dotykiem) ubytek ścięgna Achillesa i – po przeprowadzeniu testu Thompsona – rozpoznał rozerwanie ścięgna Achillesa lewego.

Pacjentka w trybie pilnym skierowana została na Oddział Chirurgii celem niezwłocznego wykonania zabiegu operacyjnego polegającego na zszyciu rozerwanego ścięgna. Zabieg chirurgiczny został wykonany w nocy. Operacja się udała. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy. Pacjentka w drugiej dobie po operacji została wypisana do domu, z zaleceniami.

Obecnie pacjentka praktycznie nie odczuwa skutków kontuzji.

Tak właśnie mógłby wyglądać stan faktyczny ustalony przez sąd, gdyby doszło do sprawy sądowej. Mrozi krew w żyłach? Chyba jednak nie, aczkolwiek daje do myślenia.

Uszkodzenie ciała i rozstrój zdrowia, a naruszenie praw pacjenta – podstawa prawna

Na wstępie wyjaśnię, ponieważ ma to znaczenie dla oceny opisywanej sprawy, że roszczenia cywilne przeciwko placówce medycznej mają, co do zasady, dwie podstawy prawne. Nie wiem, czy o tym wiesz. Nie jest to wiedza powszechna. Dlatego proszę Ciebie o uwagę.

Artykuł 444 § 1 kodeksu cywilnego dotyczy sytuacji, w której wskutek błędu medycznego (błędu w sztuce lekarskiej) doszło do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia.

Artykuł 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dotyczy sytuacji, gdy błąd medyczny (błąd w sztuce lekarskiej) nie doprowadził do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, ale skutkował naruszeniem prawa pacjenta (np. do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej).

Każdy ze wskazanych wyżej przepisów stanowi samodzielną podstawę do domagania się odszkodowania (zadośćuczynienia), w sytuacji gdy doszło do błędu medycznego (błędu w sztuce lekarskiej).

Pacjent poszkodowany wskutek błędu medycznego (błędu w sztuce lekarskiej) może zgłosić roszczenia do placówki medycznej w oparciu o kodeks cywilny lub ustawę o prawach pacjenta, jak również z obu tych podstaw jednocześnie.

A teraz najważniejsze – jak zastosować wskazane wyżej przepisy? Ja wiem i zaraz to Tobie powiem.

Subsumcja – że co?

Stosowanie prawa jest kwintesencją bycia prawnikiem, bez względu na to, czy jesteś radcą prawnym, adwokatem, sędzią czy innym zawodem prawniczym.

W uproszczeniu, stosowanie prawa przeze mnie (i każdego prawnika) polega na tym, że, po pierwsze, ustalam stan faktyczny sprawy (patrz wyżej: „Co się w sprawie wydarzyło? – jak mógłby wyglądać stan faktyczny sprawy”), w oparciu o dowody, które posiadam, po drugie, odnajduję właściwą podstawę prawną i poddaję ją interpretacji, tj. zastanawiam się co oznaczają użyte w przepisie zwroty, jak „poszkodowany”, czy „uszkodzenie ciała” (patrz wyżej: „Podstawa prawna”), i wreszcie po trzecie (co jest ukoronowaniem poprzednich etapów, swoistą wisienką na torcie) – dokonuję subsumcji, czyli po prostu „podstawiam” ustalony stan faktyczny do podstawy prawnej i wyciągam wnioski. Tyle w teorii, a jak to wygląda w praktyce – patrz dalej.

Opinia lekarska – wiadomości specjalne „obce” dla prawnika

Często jest tak, że prawidłowe ustalenie stanu faktycznego sprawy wymaga odwołania się do wiadomości specjalnych, które dla prawnika są czymś obcym. Zapewniam Ciebie, że czytam sporo o medycynie, szczególnie dla potrzeb konkretnej sprawy, ale z każdą kolejną książką czy artykułem branżowym… wiem, że nic nie wiem. Podziwiam lekarzy, ponieważ ogrom informacji jaki muszą przyswoić, aby skutecznie leczyć, robi wrażenie.

Specyfika spraw medycznych polega na tym, że bez opinii lekarskiej „ani rusz”. Nie pozostaje mi wtedy nic innego, jak zawołanie o pomoc. W medycznych sprawach sądowych specjalistą jest biegły, a dowodem opinia biegłego. Jego opinia w sprawie jest bardzo ważna.

Co na to lekarz?

W sprawie, którą opisuję, wypowiedział się lekarz ortopeda. Na pytanie: „Czy udzielono świadczeń medycznych zgodnie ze stanem aktualnej wiedzy medycznej?” odpowiedział zdecydowanie: „Nie”.

Uzasadniając stanowisko wskazał na popełnione błędy, które polegały na nieprzeprowadzeniu właściwego badania fizykalnego, co skutkowało nierozpoznaniem zerwania ścięgna Achillesa, oraz na unieruchomieniu stawu skokowego w szynie Kramera z jednoczesnym zaleceniem pozostawienia w niej kończyny przez dwa dni.

W sprawie popełniono zatem błąd medyczny.

Błąd miał charakter błędu diagnostycznego, który doprowadził do niepodjęcia leczenia operacyjnego zerwanego ścięgna Achillesa, które jest jedynym sposobem leczenia tego urazu (opinia lekarza). Błędu dopuścił się lekarz SOR podczas pierwszej wizyty. Błąd praktycznie nie wydłużył czasu leczenia ponieważ opóźnił przeprowadzenie zabiegu zaledwie o kilka godzin, co nie miało większego znaczenia.

W związku z błędem nie doszło ani do powstania, ani do zwiększenia zakresu doznanego przez pacjentkę uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (wskutek urazu). Błąd nie skutkował również zwiększeniem rozmiarów krzywdy, której doznała pacjentka z powodu kontuzji (bardzo bolało).

Błąd był, ale nie wywołał negatywnych następstw. Jak sądzisz – należy się wtedy odszkodowanie (zadośćuczynienie)? O tym już wkrótce. Pozostań ze mną.

Wynik subsumcji – czy pacjentce należy się odszkodowanie?

Dla stwierdzenia obowiązku naprawienia szkody na podstawie art. 444 § 1 kodeksu cywilnego to zdecydowanie za mało. Nie ma uszczerbku na zdrowiu – nie ma odszkodowania. Sprawa prosta.

Odszkodowanie (zadośćuczynienie) byłoby wtedy, gdyby pacjentka nie zachowała czujności i nie udała się tego samego dnia do drugiego szpitala, a uczyniłaby to, załóżmy, za dwa tygodnie. Kilkugodzinne opóźnienie w leczeniu zerwanego ścięgna Achillesa nie miało wpływu na proces leczenia, natomiast na pierwszy rzut oka wydaje mi się, że dwutygodniowe opóźnienie taki wpływ by miało. Dodatkowo wyobrażam sobie ten ból i dyskomfort przez dwa tygodnie. Dwutygodniowe opóźnienie mogłoby również zdecydowanie pogorszyć rokowania co do szybkiego powrotu do zdrowia sprzed kontuzji. Słowem: kiepsko.

Czy sprawa wygląda inaczej z perspektywy art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta…?

Tak, zdecydowanie. Tutaj mamy całkowicie „inny świat”. On rządzi się własnymi prawami.

Dla stwierdzenia obowiązku zapłaty odszkodowania (a w zasadzie wyłącznie zadośćuczynienia) wystarczy stwierdzenie zawinionego naruszenia praw pacjenta. Nie jest konieczne stwierdzenie, że wskutek naruszenia prawa pacjenta doszło do „uszkodzenia ciała” lub „rozstroju zdrowia”. Wystarczy naruszenie jednego z praw pacjenta. I tyle. Zaskoczony? Wyobrażam sobie, że tak.

W opisanym stanie faktycznym właśnie do takowego doszło (tak uznał lekarz w opinii lekarskiej). Naruszono prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej.

Zerwane ścięgno Achillesa wymaga leczenia operacyjnego.

Pacjentka przychodząc na SOR z urazem stopy miała prawo oczekiwać, że zostanie zbadana wnikliwie, prawidłowo i zgodnie z zasadami wiedzy medycznej. Lekarz popełniając błąd, a mówiąc precyzyjnie „udzielając świadczeń zdrowotnych nieodpowiadających aktualnej wiedzy medycznej” – narusza prawo pacjenta do właściwej opieki medycznej.

Nierozpoznanie przez lekarza dyżurnego SOR zerwanego ścięgna Achillesa u naszej kontuzjowanej zawodniczki było skutkiem nieprawidłowo przeprowadzonego badania przedmiotowego (badania fizykalnego). O znaczeniu tego badania pisałem tutaj CASE STUDY #7: Lekarzu pamiętaj – „od czubka głowy po stopy”. Doszło do klasycznego błędu w diagnozie, który skutkował opóźnieniem (nieznacznym) we wdrożeniu leczenia właściwego (leczenia operacyjnego zerwanego ścięgna Achillesa). Brak uszkodzenia ciała lub rozstroju na zdrowiu nie przekreśla w żaden sposób odszkodowania.

W tych konkretnych okolicznościach naruszenie prawa kontuzjowanej zawodniczki do zgodnego z wiedzą medyczną zdiagnozowania zerwanego ścięgna Achillesa było spowodowane wadliwą diagnostyką, niezgodną z wiedzą medyczną, do tego było postepowaniem zawinionym, które wywołało u pacjentki krzywdę, będącą szczególnego rodzaju postacią szkody – szkodą niematerialną.

W sprawie pacjentce przyznano zadośćuczynienie. Rację miało 62% osób spośród 124 czterech, które oddało głos.

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com

100 zł za błąd szpitala? O zdarzeniach medycznych słów kilka

Postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw zdarzeń medycznych miało stanowić skuteczny, alternatywny do drogi sądowej system dochodzenia roszczeń pacjentów. Niestety, zamiar był dobry, a wyszło „jak zwykle” – nie chroni on pacjenta i nie zapewnia mu skutecznego dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia za wyrządzoną szkodę wskutek błędu medycznego. Taka smutna konkluzja płynie z niedawno opublikowanego przez Najwyższą Izbę Kontroli raportu w temacie „Pozasądowego dochodzenia roszczeń przez pacjentów”.

Czy jest zatem zasadnym kierowanie sprawy do komisji, czy też powinna ona od razu trafić do sądu?

Postaram się odpowiedzieć na to pytanie w niniejszym wpisie.

Zacznę jednak od „grzechów głównych” wojewódzkich komisji do spraw zdarzeń medycznych. Przyznam szczerze, niektóre z uchybień przeszły moje najśmielsze wyobrażenia. W ramach własnej praktyki zawodowej mam do czynienia z wojewódzkimi komisjami, zarówno od strony pacjenta, jak i szpitala. O komisjach wyrobiłem sobie własne zdanie. Niestety – stałem się ich krytykiem!

Istotne uchybienia w funkcjonowaniu wojewódzkich komisji

Ze zdumieniem przeczytałem w raporcie NIK, że co piąta z osób powołanych na członków wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych trafiła tam bez rzetelnie przeprowadzonej weryfikacji, a nawet sprzecznie z obowiązującymi przepisami. Jeszcze bardziej zdziwiło mnie, że w czterech przypadkach do składu komisji powołano osobę zgłoszoną przez instytucje do tego nieuprawnione. To się nazywa „przeoczenie”.

W kilku przypadkach nie zweryfikowano spełnienia przez członków komisji wymogów w zakresie doświadczenia zawodowego. Zdarzyło się również, że do składu komisji powołano osobę bez wymaganego wykształcenia. O czym to świadczy?

Jednym z częstszych uchybień było również wyznaczanie składów komisji z naruszeniem zasady wyznaczania według kolejności wpływu wniosków z alfabetycznej listy członków komisji, tak samo jako to, że nie każdy z członków składu orzekającego złożył oświadczenie o braku konfliktu interesów.

Komisje mają również problemy z terminowością. Zgodnie
z przepisami orzeczenie powinno zostać wydane
w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku
o ustalenie zdarzenia medycznego. Niestety, komisjom nie zawsze udaje się tego terminu dotrzymać. Przyczyny takiego stanu są różne. W większości przypadków jest to skutkiem oczekiwania na opinię biegłego, który z jej wydaniem się „nie spieszy”. W innych sytuacjach powodem jest zbyt późne przystąpienie do rozpatrywania sprawy i opóźnienie w dokonaniu tzw. czynności wstępnych, które dokonuje się przed skierowaniem wniosku na pierwsze posiedzenie. 

Skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiej komisji

Moją uwagę przykuły statystyki dotyczące skarg o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiej komisji (II stopnia). Jak wynika z raportu – w latach 2012 – 2017 wniesiono 71 skarg, z których uwzględnione zostały tylko 4 skargi. To bardzo mało.

W swoim życiu zawodowym złożyłem 3 skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiej komisji, z czego 2  nich zostały uwzględnione. Czyżbym był autorem 50% skutecznych skarg w latach 2012 – 2017? Nie jest to wykluczone, chociaż nie mogę tego ostatecznie zweryfikować. Taka mała dygresja. Czy mnie to cieszy? Niekoniecznie, ponieważ wolałbym, aby komisje wydawały orzeczenia „zgodne z prawem”.

Kilka istotnych danych statystycznych

W latach 2012 – 2017 wojewódzkie komisje do spraw zdarzeń medycznych wydały 431 orzeczenia o zaistnieniu zdarzenia medycznego, co stanowi 29,6% orzeczeń wydanych w tym okresie. Oznacza to, że pacjenci przed komisją w przeważającej części przegrywają. Orzeczeń o braku zdarzenia medycznego wydanych w tym okresie było 910 (70,4%).

Niestety, nawet wygrana przed komisją nie oznacza, że pacjent dostanie należne mu odszkodowanie. Dzieje się tak ponieważ z propozycją kwoty odszkodowania i zadośćuczynienia wychodzi albo szpital albo jego ubezpieczyciel, którz ograniczeni są jedynie kwotą maksymalną (tak – nie ma kwoty minimalnej). Szpital i ubezpieczyciel mają w tym zakresie znaczną swobodę. Proponowane kwoty mieszczą się przeważnie w przedziale od 100 zł do 75.000 zł. Podkreślić przy tym należy, że kwota zaproponowana przez szpital lub ubezpieczyciela w żadnym przypadku nie osiągnęła tego poziomu, który proponował pacjent we wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego.

Co do terminowości prac komisji, na uwagę zasługuje fakt, że najdłuższy czas oczekiwania na wydanie orzeczenia przez wojewódzką komisję I stopnia wyniósł od 6 do 22 miesięcy. Nieco ponad połowa orzeczeń (47,3%) wydana została przed upływem 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Nieźle! A można!?

Jeżeli chodzi o komisję II stopnia to najdłuższy czas na wydanie orzeczenia wyniósł, zależnie od komisji, od 62 do 855 dni. Nie jest to dobry wynik.

A jak z rozpatrywaniem spraw radziły sobie w tym okresie sądy cywilne I instancji?

W latach 2012 – 2017 do sądów rejonowych wpłynęły łącznie 1.146 sprawy odszkodowawcze za szkody wyrządzone przez szpitale. W tym samym okresie załatwiono 1.149 spraw, w tym 247 zostało uwzględnionych w całości lub częściowo.

W I kwartale 20918 r. do sądów rejonowych wpłynęło 60 spraw i załatwionych zostało również 60 spraw.

Wskaźnik czasu trwania postępowania sądowego wydłużył się z 366 dni (koniec 2012 r.) do 699,8 dnia (koniec 2017 r.).

W okresie 2012 – 2017 za szkody wyrządzone przez służbę zdrowia zasądzono prawomocnie łącznie kwotę 2.018.722 zł tytułem odszkodowaniaoraz 541.704 zł tytułem zadośćuczynienia.

W latach  2012 – 2017 do sądów okręgowych jako sądów I instancji trafiły łącznie 4.284 spawy, a załatwiono 3.724 sprawy, w tym 1.055 spraw uwzględniono w całości lub częściowo.

Liczba spraw niezałatwionych wzrosła z 1.417 (koniec 2012 r.) do 1.765 (koniec 2017 r.).

W I kwartale 2018 r. do sądów okręgowych jako sądów I instancji wpłynęło łącznie 157 spraw a załatwiono 196.

Wskaźnik czasu trwania postępowania sądowego wydłużył się z 963,1 dnia (koniec 2012 r.) do 1.057,8 dnia (koniec 2017 r.).

W okresie 2012 – 2017 za szkody wyrządzone przez służbę zdrowia zasądzono prawomocnie w sądach okręgowych łącznie kwotę 7.092.018 zł tytułem odszkodowania oraz 17.892.818 zł tytułem zadośćuczynienia.

Jak sprawy się miały w sądach odwoławczych?

W latach 2012 – 2017 sądy okręgowe jako sądy II instancji prawomocnie zasądziły na rzecz pacjentów łącznie kwotę 853.811 zł tytułem odszkodowania oraz 674.550 zł tytułem zadośćuczynienia.

W tym samym okresie sądy apelacyjne prawomocnie zasadziły na rzecz pacjentów łącznie kwotę 7.533.515 zł tytułem odszkodowania oraz 64.190.761 zł tytułem zadośćuczynienia.

Podsumowanie

Porównując wyłącznie czas rozpoznania sprawy przezwojewódzką komisją do spraw zdarzeń medycznych (4 miesiące, natomiast wskrajnych przypadkach – 22 miesiące) z czasem rozpoznania sprawy przez sąd (od 699,8 dnia do 1.057,8 dnia), komisje wypadają lepiej. Pamiętać jednak należy,że uzyskanie korzystnego orzeczenia komisji niekoniecznie skutkować będzie przyznaniem odszkodowania i zadośćuczynienia w satysfakcjonującej wysokości. Szpital może zaproponować 100 zł, a wtedy koniecznie będzie trzeba pójść do sądu. A tam w zasadzie zaczynamy od początku.

Dlaczego moim zdaniem warto złożyć wniosek do komisji?

Przede wszystkim z tego powodu, że, po pierwsze, akurat wnaszej sprawie komisja może zmieścić się w terminie 4 miesięcy. Szczególnie, że po tak negatywnym raporcie NIK, prawdopodobnym jest, że komisje nieco przyspieszą, a po drugie, po to aby poznać linię obrony szpitala.

Znajomość stanowiska szpitala na etapie przed sporządzeniem pozwu jest bezcenna, a nie zawsze uda się je uzyskać w toku negocjacji przedprocesowych lub w ramach postępowania przed ubezpieczycielem. Zwiększa to szansę powoda na korzystne rozstrzygnięcie sprawy.

Dziękuję za uwagę i poświęcony mi czas!

Zdjęcia dzięki uprzejmości www.pixabay.com

Anatomia sukcesu! Gdzie kończy się niepowodzenie medyczne a zaczyna błąd lekarski

Granica pomiędzy niepowodzeniem medycznym a błędem nie jest precyzyjnie wytyczona. Leczenie to nie matematyka. Pomimo najwyższej staranności ze strony lekarza, może nie udać się osiągnąć zamierzonego rezultatu w postaci wyleczenia. Taka sytuacja nie jest błędem. Dlatego wykazanie błędu lekarskiego nie jest zadaniem łatwym. Podstawowym zadaniem jest zidentyfikowanie właściwego roszczenia i jego podstawy faktycznej, a z tym bywa różnie. Niestety. Ze szkodą dla pacjentów.

Omówię dla Was sprawę dotyczącą uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas przeprowadzonej operacji tarczycy. Sprawa ciekawa. Nieoczywista. Dwukrotnie przegrana, niemniej ostatecznie wygrana. Sprawę na właściwy tor skierował dopiero Sąd Najwyższy.

Zgłoszone roszczenie

Pacjentka podniosła w pozwie, że podczas operacji tarczycy polegającej na całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego (zabieg tyroidektomii – usunięcie całej tarczycy) uszkodzono jej nerw krtaniowy wsteczny wskutek niedołożenia przez lekarzy należytej staranności. Szpital zaniechał zidentyfikowania nerwów krtaniowych wstecznych.

Z tego tytułu, uznając że w sprawie doszło o błędu w sztuce lekarskiej, zażądała od szpitala 50.000 zł jako odszkodowania oraz 350.000 zł jako zadośćuczynienia. Pacjentka zażądała również renty w kwocie 2.000 zł miesięcznie oraz ustalenia odpowiedzialności na przyszłość.

Stanowisko szpitala

Szpital podniósł, że uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego podczas przeprowadzonego zabiegu tyroidektomii stanowiło powikłanie, które jest typowe przy tego rodzaju zabiegach operacyjnych.

Pacjent wyrażając zgodę na zabieg medyczny bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy lekarza.

Stan faktyczny ustalony przez Sąd Okręgowy

W dniu 26 marca 2009 r. u pacjentki przeprowadzono zabieg operacyjny tyroidektomii – usunięcia całej tarczycy. Zabieg poprzedzało podpisanie przez pacjentkę formularza „świadomej” zgody na zabieg operacyjny. Podczas operacji napotkano na trudności w zakresie naciekania tchawicy przez guzek zlokalizowany w cieśni co skutkowało koniecznością odcięcia miąższu tarczycy od tchawicy „na ostro”. Po zakończeniu zabiegu operacyjnego u pacjentki wystąpiły duszności. Stwierdzono objawy porażenia obu nerwów krtaniowych wstecznych. Pacjentce wykonano tracheostomię oraz założono rurkę tracheotomijną, którą nosi do dzisiaj.

Przeprowadzona w 2011 r. konsultacja laryngologiczna wykazała porażenie lewej struny głosowej i niedowład prawej strony głosowej.

Co na to biegli lekarze?

Powołani w sprawie biegli (endokrynolog i laryngolog) zgodnie uznali, że uszkodzenie krtani było powikłaniem, którego ryzyko związane było z rozległością przeprowadzonego zabiegu. Wskazane następstwo zabiegu nie jest skutkiem błędu w sztuce lekarskiej.

Zdaniem biegłych jatrogenne uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych nie jest traktowane jako błąd techniki operacyjnej, ale jako niezawinione powikłanie operacji wycięcia tarczycy.

Sąd Okręgowy dokonał pozytywnej oceny obu opinii stwierdzając, że są one dobrze umotywowane, ich argumentacja i wnioski są logiczne, żadna z nich nie zawiera wewnętrznych sprzeczności.

Za kluczową dla sprawy Sąd uznał opinię biegłego z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii klatki piersiowej i chirurgii naczyniowej. Jej zadaniem była ocena przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Biegły ocenił postepowanie lekarzy jako zgodne ze sztuką medyczną. Występujące u powódki skutki zabiegu biegły sklasyfikował jako powikłanie okołooperacyjne, które jest następstwem przeprowadzonego zabiegu medycznego z grupy tzw. zdarzeń niepożądanych, nie będących konsekwencją błędu medycznego.

Sąd Okręgowy oddala powództwo w całości – pacjentka przegrywa

W pierwszej kolejności Sąd poddał ocenie zarzut niepoinformowania pacjentki o powikłaniach mogących wystąpić wskutek wykonania zabiegu usunięcia całej tarczycy. Zarzut ten został uznany za niezasadny z kilku niezależnych od siebie przyczyn.

Po pierwsze, powódka własnoręcznie złożyła podpis na „świadomej” zgodzie na zabieg, z której wynika, że uzyskała informację o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku operacji.

Sąd Okręgowy nie dokonał niestety w tym zakresie szczegółowych ustaleń. Z uzasadnienia wyroku nie dowiemy się, jaki był dokładny zakres udzielonych powódce informacji, a tym samym co znajdowało się na formularzu „świadomej” zgody. Wydaje się, że Sąd Okręgowy nie podszedł do kwestii zgody w sposób wystarczająco uważny.

Po drugie, kwestia informacji o możliwych zagrożeniach i powikłaniach zabiegu, w ocenie Sądu Okręgowego, ma drugorzędne znaczenie, ponieważ operacja została wykonana jako „ratująca życie”. Zdaniem Sądu, w takich okolicznościach powódka powinna była wykazać nie tylko, że nie udzieliła „świadomej” zgody na zabieg, ale również, że gdyby miała świadomość powikłań, to na zabieg by się nie zdecydowała. Taki bieg wydarzeń Sąd Okręgowy uznał za mało prawdopodobny. Brak świadomej zgody nie miał zatem – jak ocenił Sąd – wpływu na podjęcie decyzji o poddaniu się przez powódkę zabiegowi usunięcia całej tarczycy.

Tego rodzaju konkluzja Sądu Okręgowego jest dla mnie mocno kontrowersyjna. Decyzja o poddaniu się interwencji medycznej obejmuje nie tylko zgodę na wykonanie zabiegu „co do zasady”, ale również zgodę na wykonanie zabiegu w tej konkretnej placówce medycznej. W okolicznościach sprawy istotnym jest, że szpital, w którym przeprowadzono zabieg tyroidektomii nie dysponował urządzeniem do neuromonitoringu, przy pomocy którego możliwe byłoby ustalenie przebiegu uszkodzonych nerwów krtaniowych.

Dla pacjenta ma przecież znaczenie, że istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu medycznego w placówce medycznej dysponującej lepszym sprzętem diagnostycznym, a w ten sposób ograniczenie ryzyka powikłań, które mogą wystąpić wskutek jego przeprowadzenia.

Zawsze pacjentowi należy stworzyć warunki do podjęcia świadomej decyzji o wyrażeniu zgody na zabieg medyczny. Jest to obowiązkiem lekarza.

Ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie przyczyny szkody, w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały.

Sąd Apelacyjny oddala apelację

Sąd przychylił się do dokonanej przez Sąd Okręgowy oceny dowodu z opinii biegłego, uznając wydane w sprawie opinie za wiarygodne źródło ustaleń w sprawie co do prawidłowej diagnostyki oraz leczenia powódki (wiadomości specjalne).

Sąd ten podkreślił, że z punktu widzenia biegłego z zakresu endokrynologii porażenie strun głosowych było jedynie powikłaniem tyreoidektomii i miało związek z rozległością zabiegu operacyjnego, celem którego było radykalne usunięcie dużego złośliwego guza tarczycy, nacieczonych okolicznych tkanek oraz regionalnych węzłów chłonnych.

Także biegły z zakresu laryngologii wskazał, że choć przecięcie nerwu krtaniowego nie jest normalnym następstwem dokonanej tyroidektomii, tym niemniej jego wystąpienie jest możliwe i powinno być kwalifikowane jako powikłanie prawidłowo przeprowadzonego zabiegu.

W ślad za Sądem Okręgowym ocenił opinię biegłego z zakresu chirurgii ogólnej jako kluczową dla sprawy. Biegły ten wskazał stanowczo, że uszkodzenie u powódki nerwu krtaniowego należy klasyfikować jako powikłanie okołooperacyjne, nie będące konsekwencją błędu medycznego.

W świetle powyższych opinii, Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że ryzyko zabiegu dokonanego zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską, którego niepowodzenie zostało spowodowane przyczynami związanymi z właściwościami organizmu pacjenta, obciąża w całości pacjenta.

Sąd Apelacyjny apelację oddalił w całości.

Sąd Najwyższy uchyla wyrok Sądu Apelacyjnego

Powódka nie dała za wygraną i zaskarżyła wyrok Sądu Apelacyjnego. Jak się okazało, było to bardzo dobre posunięcie.

Sąd Najwyższy wskazał, że Sąd Apelacyjny nie odniósł się szczegółowo do dwóch kluczowych zagadnień:

(1) bezpośredniej przyczyny porażenia lewego fałdu głosowego i niedowładu prawego fałdu głosowego z punktu widzenia prawidłowości przeprowadzenia zabiegu operacyjnego i przebiegu pooperacyjnego oraz

(2) identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegu.

Sąd ten uznał za niewystarczające stwierdzenie Sądu Apelacyjnego, że „u powódki wystąpiły okołooperacyjne następstwa przeprowadzonego zabiegu medycznego z grupy tzw. zdarzeń niepożądanych”. Istotą sporu, jak wskazał Sąd Najwyższy, było ustalenie, czy uczyniono zadość wszystkim powinnościom, mieszczącym się w ramach starannego działania, aby ich uniknąć. Nie można przy tym poprzestać na ocenie, jak zrobił to Sąd Apelacyjny, że w odniesieniu do zabiegu ratującego życie z powodu rozległej postaci nowotworu pacjent powinien ponieść ryzyko jego niepowodzenia, zwłaszcza z uwagi na szeroki zakres i właściwości organizmu.

Sąd Najwyższy uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

Sąd Apelacyjny ponownie rozpoznając sprawę uwzględnia powództwo – pacjentka wygrywa

Po ponownej analizie sprawy, uwzględniając wytyczne Sądu Najwyższego, Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku, że przeprowadzenie operacji całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego z powodu raka brodawkowatego wymaga każdorazowej identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegów. Pozwany szpital, celem wykazania, że nie doszło do błędu, powinien był udowodnić, że dochował tej standardowej, ogólnie przyjętej procedury, która pozwoliłaby uniknąć szkody. Z uwagi na znaczne braki w dokumentacji medycznej nie był w stanie tego uczynić, także dowody osobowe temu nie sprostały.

Podstawowym (lecz nie wyłącznym) dowodem okoliczności dotyczących wykonanego zabiegu operacyjnego jest dokumentacja medyczna. W interesie pacjenta, lakarza i szpitala jest aby przebieg udzielanych świadczeń zdrowotnych odwzorowany był w niej w sposób zupełny i rzetelny.

Niezależnie zatem od tego, że główny zabieg został przeprowadzone prawidłowo, okoliczności sprawy wskazują na wysokie prawdopodobieństwo zaniechania podczas zabiegu identyfikacji nerwów krtaniowych, co w tym przypadku stanowiło błąd medyczny okołooperacyjny.

Sąd Apelacyjny zasądził na rzecz powódki kwotę 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, kwotę 23.540 zł tytułem odszkodowania oraz rentę w kwocie 620 zł miesięcznie. Sąd ustalił nadto odpowiedzialność pozwanego szpitala z przyszłe skutki zdarzenia.

Istotne wnioski z analizowanej sprawy

Pierwszym wnioskiem, jaki należy wyprowadzić z tej sprawy, jest to, jak istotna dla szpitala i pacjenta jest rzetelna i zgodna z przepisami dokumentacja medyczna. Jest ona bardzo cennym źródłem informacji.

W niniejszej sprawie, gdyby w dokumentacji medycznej dokładnie opisano proces identyfikacji nerwów krtaniowych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegu, a mimo tego doszłoby do ich uszkodzenia z innej przyczyny, aniżeli nieuwaga lekarza – szpital sprawę by wygrał.

Lekarze mają setki, jak nie tysiące, pacjentów – nie dziwi, że nie pamiętają konkretnego pacjenta czy też konkretnej operacji. Ich „pamięcią” jest wobec tego dokumentacja medyczna. Jeżeli nie ma w niej opisu czynności, praktycznie nie jest możliwe udowodnienie w inny sposób, że miała ona miejsce. Trudno pamiętać dokładnie, co zostało zrobione podczas operacji wykonanej jesienią 1974 r.

Prowadząc niestarannie dokumentację medyczną lekarze i szpitale same pozbawiają się możliwości skutecznej ochrony przez roszczeniami pacjentów.

Drugim wnioskiem jest to, że do błędu może dojść na każdym etapie leczenia. W tej sprawie, zaniechanie zidentyfikowania nerwów krtaniowych wstecznych doprowadziło do ich uszkodzenia. Sama operacja wycięcia tarczycy wykonana została prawidłowo. Zidentyfikowanie nerwów krtaniowych wstecznych z dużym prawdopodobieństwem mogłoby zapobiec ich uszkodzeniu. Niestety – czynności tej nie dokonano (względnie, brakowało dowodu, aby wykazać, że czynność ta została faktycznie przeprowadzona).

Dziękuję za uwagę!

Zdjęcia dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com

Praktyczna strona dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem. Część III. – Postępowanie interwencyjne przed Rzecznikiem Finansowym

W poprzednich wpisach omówiłem dla Was dwa podstawowe sposoby dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem szpitalnym – wezwanie do zapłaty (Część I) oraz zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi szpitala (Część II). Są to środki „pierwszego rzutu”, tak jak antybiotyki o szerokim spektrum działania. Wezwanie do zapłaty i zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi pełnią bardzo ważną rolę. Jaką? Poczytaj o tym w moich poprzednich wpisach.

Jest to dobry moment na omówienie postępowań przed Rzecznikiem Finansowym. Czy warto stawiać na jego pomoc? Uważam, że tak, a dlaczego tak sądzę dowiecie się z niniejszego wpisu.

Nadszedł długo wyczekiwany dzień – listonosz przynosi przesyłkę ze szpitala. Nerwowo otwierasz kopertę, wyszarpujesz z niej pismo a tam… odmowa! Czytasz. Oczom własnym nie wierzysz. Szpital uważa, że zakażenie miało charakter endo… endo… endo – co? Endogenny. Wujek google. Co to znaczy „endogenny”? Że niby florą własną? Że niby sam siebie zakaziłem? A dalej standard – szpital pisze, że dopełnił wszelkich obowiązków w zakresie zapewnienie Tobie bezpieczeństwa pobytu, że każdy zabieg niesie ryzyko zakażenia, że Twój przypadek to właśnie te 0,001% przypadków, gdy przy prawidłowym wykonaniu zabiegu, mimo wszystko dochodzi do zakażenia.

Wniosek o interwencję do Rzecznika Finansowego możesz złożyć po nieuezględnieniu reklamacji przez zakład ubezpieczeń.

Spoglądasz – jeszcze jedna koperta. Od kogo? Na kopercie logo zakładu ubezpieczeń. Myślisz – do dwóch razy sztuka! Ponownie, nerwowo otwierasz kopertę, wyszarpujesz z niej pismo a tam… ponownie odmowa! A w niej również standardowe zwroty, że nie udowodniłeś, że nie ma pewności, że do zakażenia doszło dokładnie w tej placówce, dokładnie w tym miejscu i czasie. No przecież mogło do niego dojść w Twoim domu lub po prostu wszędzie. Ale żeby gronkowcem złocistym MRSA? Nie sądzę. Co dalej? Reklamacja. A jak ta będzie odmowna, to co wtedy? Czytaj dalej, a dowiesz się co zrobić.

Do trzech razy sztuka.

Po odmowie zapłaty przez szpital lub jego ubezpieczyciela, po negatywnym rozpoznaniu reklamacji, czas postawić na Rzecznika Finansowego. Jego zadaniem jest ochrona Twojego interesu. Pamiętaj, że postępowanie przed Rzecznikiem może być wszczęte, co do zasady, dopiero po wniesieniu i negatywnym rozpatrzeniu reklamacji przez zakład ubezpieczeń.

Niniejszym wpisem podzielę się z Wami moimi doświadczeniami z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania interwencyjnego. Postępowanie polubowne omówię innym razem.

Wszczęcie postępowania przez Rzecznika Finansowego z Twojego wniosku o interwencję może skłonić zakład ubezpieczeń do załatwienia sprawy w sposób polubowny.

Zarówno pierwsze jak i drugie są rodzajem postępowania przedsądowego. Nie jest konieczne, aby przed wniesieniem pozwu do sądu, skorzystać z któregokolwiek z nich. Postępowania te, a w zasadzie informacje, które przy ich pomocy można zdobyć, stanowią dużą pomoc przy sporządzaniu pozwu.  Można to przyrównać do sytuacji, w której przed wniesieniem pozwu masz na biurku odpowiedź na pozew, z której wynika stanowisko zakładu ubezpieczeń. Prawda, że już na pierwszy rzut oka takie postępowanie wydaje się celowe? Na razie na marginesie zaznaczę, że na etapie sporu sądowego Rzecznik może wesprzeć Ciebie istotnym poglądem w Twojej sprawie. Tego rodzaju pomoc również omówię w przyszłości.

A teraz do meritum.

Moje doświadczenia z Rzecznikiem Finansowym oceniam pozytywnie. Dlaczego? Przeczytaj koniecznie.

Sytuacja nr 1

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny odmówił przyznania zadośćuczynienia ponad kwotę 2.000 zł, uznając, że – jego zdaniem – jest to kwota „odpowiednia” do cierpień poszkodowanego. Pozwoliłem się z tym nie zgodzić. Sporządziłem reklamację, ale ta nie odniosła zamierzonego skutku. UFG uparcie stał przy swoim stanowisku. To co mnie dotknęło, to nie fakt, że UFG odmówił przyznania świadczenia – to zdarza się często. Uderzyło mnie to, w jaki sposób to zrobił – „nie bo nie”! Cytat z klasyka: „Nie mamy pańskiego płaszcza i co pan nam zrobi? Cham się uprze i mu daj!”.

Postanowiłem złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego z prośbą o interwencję. Przygotowałem go stosując wypracowane przeze mnie rozwiązania przy pisaniu pozwów o zapłatę. Wniosek podzieliłem na trzy części – I. Stan faktyczny, II. Zgłoszone roszczenia oraz III. Istota sporu pomiędzy wnioskodawcą a UFG. Każda z części była precyzyjnie opisana. Wszystko, aby Rzecznik Finansowy mógł zrozumieć istotę sporu z UFG.

Wskutek złożonego wniosku Rzecznik zwrócił się do UFG o doprecyzowanie ich stanowiska, w tym udzielenie odpowiedzi na postawione przeze mnie pytania w toku korespondencji z UFG. Ostatnim pytaniem UFG było czy dopuszcza on ugodowe zakończenie sprawy, a jeżeli tak – zwrócił się o złożenie propozycji ugodowej.

Pomiędzy moim wnioskiem do Rzecznika Finansowego a jego reakcją minęły około 2 miesiące.

W odpowiedzi na pismo Rzecznika UFG udzielił szczegółowych wyjaśnień oraz wskazał, że jest gotów przyznać dalszą kwotę zadośćuczynienia. Kwotę wskazał w piśmie.

Pomiędzy pismem Rzecznika do UFG a odpowiedzią UFG do Rzecznika minął 1 miesiąc.

Dalsze negocjacje doprowadziły do polubownego zakończenia sprawy. W ten sposób, z pomocą Rzecznika Finansowego, udało się uniknąć długotrwałego sporu sądowego.

Sytuacja nr 2

Zakład ubezpieczeń odmówił przyznania odszkodowania w znacznej części. Chodziło o przyznanie odszkodowania z tytułu ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Spór koncentrował się na zbyt niskim ustaleniu % trwałego uszczerbku na zdrowiu, wobec ustalenia go wyłącznie na podstawie dokumentacji medycznej, bez przeprowadzenia badania. Reklamacja nie odniosła zamierzonego rezultatu. Badania nadal nie przeprowadzono.

Wskutek złożonego wniosku do Rzecznika Finansowego zakład ubezpieczeń zmienił zdanie i skierował ubezpieczonego do lekarza orzecznika.

Przeprowadzone badanie potwierdziło, że % uszczerbek na zdrowiu orzeczony wyłącznie w oparciu o dokumentację medyczna, bez badania naocznego, skutkował jego zaniżeniem. Zakład ubezpieczeń ostatecznie zwiększył kwotę przyznanego uprzednio odszkodowania.

Interwencja Rzecznika Finansowego ponownie pomogła uniknąć długotrwałego sporu sądowego.

Nie są to jedyne pozytywne doświadczenia z Rzecznikiem Finansowym, niemniej chciałem pokazać Wam, w jaki sposób możecie sobie pomóc przy jego udziale, i co możecie osiągnąć.

Dziękuję za poświęcony czas i uwagę.

Grafika dzięki uprzejmości mary1826/pixabay.com

CASE STUDY 3: Utrata nerki jako skutek zakażenia układu moczowego. 76.000 zł dla poszkodowanego pacjenta

Sąd Okręgowy w Łodzi wyrokiem z dnia 11 września 2015 r. zasądza od szpitala na rzecz pacjenta kwotę 76.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę wraz z odsetkami ustawowymi. Dokładnie takiej kwoty domaga się poszkodowany pacjent.

Słowem – „stuprocentowa” wygrana!

Wyrok ten zainteresował mnie przede wszystkim z tego powodu, że sąd w sposób bardzo korzystny dla powoda stosuje tzw. domniemania faktyczne. Powód wygrywa pomimo nieudowodnienia uchybień po stronie personelu szpitala. Materiał dowodowy na tę okoliczność jest bardzo skąpy. W tej sprawie sąd idzie powodowi „na rękę”. Nie dzieje się tak zawsze, a nawet przeważnie jest odwrotnie – niewykazanie uchybień po stronie szpitala skutkuje oddaleniem powództwa w całości. Tutaj jest inaczej.

Zachęcam do lektury mojego wpisu, w którym komentuję wydane w sprawie orzeczenie.

W procesach dotyczących zakażeń szpitalnych sądy stosują tzw. domniemania faktyczne. Stanowią one ułatwienia w udowadnianiu faktów, których wykazanie „wprost” jest znacznie utrudnione. Sąd może taki „fakt domniemany” wyprowadzić z innego „faktu udowodnionego”, jeżeli pomiędzy tymi faktami istnieje związek logiczny.

O co wnosi powód?

Powód domaga się zasądzenia 76.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, spowodowaną przewlekłą chorobą nerek (w tym utratą jednej z nich), która jest skutkiem zakażenia go przez szpital bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis.

Co powód zarzuca placówce medycznej?

Powód choruje na nowotwór pęcherza moczowego i poddaje się w związku z tym zabiegowi resekcji guza pęcherza moczowego (08 czerwca 2010 r.). Powodowi następnie usuwa się pęcherz moczowy wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi i zakłada cewnik (13 sierpnia 2010 r.). Zdaniem powoda szpital doprowadza do zakażenia go bakteriami szpitalnymi, które prowadzą do przewlekłej niewydolności nerek, w tym utraty jednej z nich.

Kiedy pojawiają się objawy zakażenia?

14 sierpnia powód gorączkuje do 38,8 stopni. Ma to miejsce w trakcie hospitalizacji w związku z zabiegiem z 13 sierpnia 2010 r. (hospitalizacja w okresie od 8 sierpnia do 21 sierpnia 2010 r.). Powoda wypisuje się do domu. Stan jego się poprawia.

Z uwagi na utrzymujące się stany gorączkowe powód hospitalizowany jest ponownie w okresie od 21 września do 23 września 2010 r. W posiewie z moczu wykonanym 22 września 2010 r. wyhodowano bakterię Klebsiella pneumoniae oporną na większość antybiotyków.

16 października 2010 r. powód ponownie zostaje przyjęty do szpitala. Powodem przyjęcia jest stan ciężki, gorączka, niewydolność nerek oraz anemizacja. Wypisany z zaleceniem leczenia nefrologicznego.

W związku z nadal utrzymującą się gorączką powoda ponownie przyjmuje się do szpitala z rozpoznaniem urosepsy (posocznicy pochodzenia nerkowego), ropni obu nerek, przewlekłej niewydolności nerek oraz konieczności hemodializoterapii przewlekłej (od 21 października do 29 października 2010 r.).

W wykonanych badaniach moczu stwierdza się bakterie Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis.

W latach 2010 2013 r. powód jest wielokrotnie ponownie hospitalizowany w powodu zakażenia układu moczowego oraz niewydolności nerek.

27 czerwca 2013 r. powód przechodzi zabieg usunięcia nerki prawej.

Czy leczenie jest skuteczne?

Początkowo nie jest. Ostatecznie – udaje się ustabilizować stan powoda, niemniej stan ten jest poważny. Powód wymaga stałej kontroli wielospecjalistycznej i stałych dializ. Rokowania co do osoby powoda są niepomyślne.

Co na to biegły w wydanej w sprawie opinii?

W sprawie wypowiadają się biegli trzech specjalności.

Biegły z zakresu chorób zakaźnych uznaje zakażenia powoda bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis za zakażenie szpitalne związane z zabiegiem urologicznym. Przed pierwszym zabiegiem nie było żadnych objawów wskazujących na zakażenia powoda. Biegły ten wskazuje, że w aktach sprawy nie ma dowodów na nieprawidłowe postępowania szpitala lub jego personelu. Zgromadzona w aktach sprawy dokumentacja jest niedostateczna.

Biegły z zakresu urologii wskazuje, że utrata nerki pozostaje w związku przyczynowym z zakażeniem układu moczowego po zabiegu z 13 sierpnia 2010 r. Świadczy o tym stopniowo nasilająca się niewydolność nerkowa, zmiany ropne w nerkach oraz pogarszająca się funkcja pozostałej nerki wymagająca dializowania. Uszczerbek na zdrowiu biegły ocenia na 75%.

Biegły z zakresu nefrologii przyjmuje, że stopień oporności wykrytych u powoda bakterii wskazuje na szpitalny charakter zakażenia. Wykrycie bakterii we wrześniu 2010 r. nie świadczy o tym, że bakterii nie było w organizmie powoda przed tą datą. Biegły ocenia, że do zakażenia powoda bakterią Klebsiella pneumoniae doszło przed przyjęciem powoda do szpitala. Na aktywne zakażenia wskazywała gorączka oraz leukocytoza.

Co na to sąd pierwszej instancji?

Sąd uznaje odpowiedzialność szpitala za zakażenie powoda stosując tzw. domniemania faktyczne (sąd uznaje pewne fakty za ustalone, pomimo ich nieudowodnienia „wprost”, ponieważ wynikają one „logicznie” z innych udowodnionych faktów).

Sąd podkreśla również, że w procesach medycznych nie jest konieczne wykazanie „pewności” wystąpienia określonych faktów, a wystarcza udowodnienie wysokiego stopnia prawdopodobieństwa ich wystąpienia.

Zdaniem sadu, z wysokim prawdopodobieństwem należy stwierdzić, że zakażenie powoda bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis miało miejsce podczas pobytu w pozwanym szpitalu. Nie było innych możliwości. Biegli je wykluczyli. Zabieg z 13 sierpnia 2010 r. był bardzo rozległy i poważny. Przed nim nie występowały żadne objawy wskazujące na zakażenia powoda wskazanymi bakteriami.

Ze wskazanego wyżej faktu zakażenia powoda podczas zabiegu z 13 sierpnia 2010 r. (faktu ustalonego, wykazanego w stopniu „wysoce” prawdopodobnym) sąd pierwszej instancji wyprowadził inny fakt (fakt niewykazany „wprost” – fakt domniemany), mianowicie, że podczas tego zabiegu personel pozwanego szpitala dopuścił się zaniedbania, którego skutkiem było zakażenie powoda bakteriami Klebsiella pneumoniae oraz Enterococcus faecalis.

MÓJ KOMENTARZ

Dlaczego na początku niniejszego wpisu wskazałem, że sąd „poszedł powodowi na rękę”? W mojej opinii sąd dość swobodnie, żeby nie powiedzieć dowolnie, z faktu zakażenia powoda podczas zabiegu z 13 sierpnia 2010 r. wyprowadził fakt dopuszczenia się przez personel medyczny pozwanego szpitala zaniedbania. Żaden dowód w sprawie nie wskazywał, choćby w najmniejszym stopniu, że personel ten dopuścił się jakiegokolwiek uchybienia. Wskazał na to biegły z zakresu chorób zakaźnych podnosząc, że w aktach sprawy nie ma dowodów na nieprawidłowe postępowania szpitala lub jego personelu, a zgromadzona dokumentacja jest niedostateczna.

Każdy zabieg medyczny niesie za sobą ryzyko zakażenia, które pacjent, wyrażając świadomą zgodę na zabieg, przyjmuje na siebie. Warunkiem takiego „przyjęcia ryzyka” przez pacjenta jest prawidłowa zgoda na zabieg operacyjny.

Sąd w mojej ocenie pominął bardzo ważną okoliczność – każdy zabieg chirurgiczny niesie za sobą ryzyko zakażenia, nawet szczepami bakterii opornych na antybiotyki. Ryzyko to jest wkalkulowane w rodzaj zabiegu a pacjent przyjmuje je na siebie wyrażając świadomą zgodę na zabieg medyczny (o ile zgoda na zabieg medyczny zawiera prawidłową informację o ryzyku zakażenia).

Zakażenie pacjenta bakterią, przy dochowaniu przez personel medyczny należytej staranności i przygotowaniu pacjenta oraz przeprowadzeniu zabiegu zgodnie z zasadami wiedzy medycznej w zakresie zapobiegania zakażeniom nie powinno rodzić odpowiedzialności placówki medycznej za rozstrój zdrowia wywołany zakażeniem. W tego rodzaju sprawach nie ma automatyzmu.

Szpital ma za zadanie zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo pobytu, niemniej nie jest w stanie zagwarantować, że podczas zabiegu nie dojdzie do zakażenia (obecna wiedza medyczna przewiduje „minimalizowanie” ryzyka zakażenia, a nie jego „wykluczenie”). Bakterie są dosłownie wzędzie. Żyją „obok nas” jak i „w nas”. Jego odpowiedzialność jest odpowiedzialnością na zasadzie winy, a nie ryzyka.

W procesach medycznych z zakażeniem w tle poprzestanie jedynie na wykazaniu faktu zakażenia w placówce medycznej, bez podjęcia próby udowodnienia winy personelu szpitala oraz bierne oczekiwanie na zastosowanie przez sąd domniemania faktycznego, uważam za bardzo ryzykowne. To właśnie na wykazaniu bezprawności i winy personelu szpitala powinno koncentrować się postępowanie dowodowe. To tutaj wnioski dowodowe pozwu powinny być przygotowane przez powoda ze szczególną, ponadprzeciętną starannością. Zastosowanie przez sąd domniemania faktycznego w odnośnie bezprawności i winy personelu medycznego szpitala lub szpitala powinno być wiązane z uchybieniami po stronie tego personelu lub szpitala, zwiększającymi ryzyko zakażenia ponad standardowe ryzyko przypisane do określonego rodzaju zabiegu.

Dziękuję za czas poświęcony na przeczytanie mojego wpisu. Zachęcam do lajkowania oraz komentowania.

Zdjęcia dzięki uprzejmości skeeze / pixabay.com

Dekontaminacja? Czym jest i jakie ma znaczenie przy zapobieganiu zakażeniom szpitalnym?

Zakażenia były, są i będą. Nauka jest w zasadzie zgodna, że nie jest możliwe ich wyeliminowanie. Możliwa jest natomiast redukcja zakażeń szpitalnych, a służyć temu ma sprawny i przestrzegany przez personel medyczny system zapobiegania zakażeniom i szerzeniu się chorób zakaźnych.

Zakażenie a zakażenie szpitalne – przypomnienie

W jednym z pierwszych wpisów na moim blogu wyjaśniłem dwa podstawowe pojęcia w świecie zakażeń szpitalnych – „zakażenie” oraz „zakażenie szpitalne”. To pierwsze jest wniknięciem do Twojego organizmu „biologicznego czynnika chorobotwórczego”, czyli bakterii, wirusa itp., i rozwojem w nim tego czynnika (najczęściej prowadzącym do choroby). Drugie natomiast jest wniknięciem tego czynnika i jego rozwojem, występującym w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych (diagnostyką lub leczeniem), jeżeli choroba, którą to zakażenie wywołało można powiązać czasowo z faktem i dniemw którym (prawdopodobnie) doszło do zakażenia.

Dla uznania „zakażenia” za „zakażenie szpitalne” konieczne jest powiązanie go z działaniem placówki medycznej oraz wystąpienie związku czasowego.

Jako przykład zakażenia „zwykłego” mogę wskazać wniknięcie do Twojego organizmu bakterii w związku z rozcięciem skóry na skutek upadku na chodniku. Tutaj w grę wchodzi jedynie „zakażenie”. Nie ma ono związku z działaniem placówki medycznej. Nie oznacza to jednak, że za „zakażenie” i chorobę nią wywołaną ktoś nie będzie odpowiedzialny (np. podmiot zarządzający basenem, w którym jakość wody – delikatnie mówiąc – odbiegała od przyjętych norm, lub podmiot zarządzający budynkiem, w którym nieprawidłowo działała klimatyzacja lub podmiot ten niedopełnił innych spoczywających na nim obowiązków).

Przykładem zakażenia szpitalnego będzie natomiast wniknięcie do Twojego organizmu bakterii w związku z zabiegiem chirurgicznym repozycji złamania kości przedramienia. Ma ono w tych okolicznościach związek z leczeniem złamania kości i o ile pojawiło się w określonym czasie po zabiegu – będzie miało charakter zakażenia szpitalnego. W tych okolicznościach tak zidentyfikowane zakażenie szpitalne może być (zwykle jest) skutkiem wadliwego działania personelu placówki medycznej, lecz – co muszę podkreślić – nie jest tak w każdych okolicznościach. Każdy zabieg połączony z naruszeniem integralności tkanek niesie za sobą ryzyko zakażenia szpitalnego. Obecnie medycyna nie jest w stanie zagwarantować pacjentowi 100% bezpieczeństwa od zakażeń bakteryjnych, wirusowych lub innych, nawet przy zachowaniu nadzwyczajnej staranności. Każda placówka medyczna ma jednak obowiązek przedsięwziąć takie działania, aby ryzyko zakażenia szpitalnego uczynić minimalnym, w danych okolicznościach. Placówka medyczna i jej personel nie mogą poprzez swoje działania lub zaniechania tego ryzyka zwiększać.

Jakie działania mają temu służyć, o tym napiszę dla Was w dalszej części niniejszego wpisu.

Nie każde „zakażenie szpitalne” rodzi odpowiedzialność odszkodowawczą placówki medycznej.

Obowiązki kierowników placówek medycznych mające na celu zapobieganie zakażeniom

Placówka medyczna ma obowiązek zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo pobytu. Służyć temu mają przede wszystkim wdrożone w danych placówkach procedury zapobiegające zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (diagnozą i leczeniem). Prawo nie wskazuje wprost, jakie mają to być procedury, niemniej podpowiada, że muszą one dotyczyć w szczególności „dekontaminacji” skóry i błon śluzowych lub innych tkanek i wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń. Deko… Co? Wiem – trudne słowo. Procedury dekontaminacji są elementem obligatoryjnym systemu zapobiegania zakażeniom i szerzeniu się chorób zakaźnych. System ten stanowi podsatwowe narzędzie w rękach placówek medycznych ukierunkowane na zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa pobytu.

Czym jest dekontaminacja?

Dekontaminacja jest procesem niszczenia biologicznych czynników chorobotwórczych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację. Czym jest mycie każdy z nas wie. Z dezynfekcją i sterylizacją nie jest już tak łatwo.

Dezynfekcja

Jest procesem redukcji ilości biologicznych czynników chorobotwórczych przez zastosowanie metod fizycznych i chemicznych.

Sterylizacja

Stanowi proces zniszczenia zdolnych do namnażania się form biologicznych czynników chorobotwórczych.

Obok procesów dekontaminacji w walce z zakażeniami szpitalnymi istotną rolę odgrywają postepowania nazywane „antyseptyką” oraz „aseptyką”. Pierwsze z nich jest postępowaniem odkażającym, mającym na celu zniszczenie drobnoustrojów m.in. na skórze, błonach śluzowych i ranach (ukierunkowane jest na człowieka). Drugie stanowi postępowanie mające na celu doprowadzenie do jałowości pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych, odzieży poprzez niedopuszczenie drobnoustrojów do określonego środowiska (ukierunkowane jest na pomieszczenia i sprzęt).

Placówka medyczna ma obowiązek minimalizować ryzyko zakażenia, w każdych okolicznościach.

Znasz już podstawowe pojęcia związane z zapobieganiem występowania zakażeń szpitalnych. Ich wdrożenie w placówce medycznej i właściwy nadzór nad ich przestrzeganiem minimalizuje ryzyko zakażenia. Gdy placówka medyczna nie ma odpowiednich procedur lub nie są one przestrzegane – ryzyko zakażenia diametralnie wzrasta.

Czy obowiązek wdrożenia i stosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami spoczywa tylko na placówkach medycznych?

Nie. Obowiązek ten dotyczy wszystkich miejsc, w których podejmuje się czynności połączone z naruszeniem ciągłości tkanek ludzkich. Obowiązek ten dotyczy zatem również salonów kosmetycznych i innych podobnych miejsc. Procedury powinny regulować sposób postępowania przy wykonywaniu czynności, w trakcie których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, zasady stosowania sprzętu poddawanego sterylizacji oraz sposoby przeprowadzania dezynfekcji skóry i błon śluzowych oraz dekontaminacji pomieszczeń i urządzeń.

Podsumowanie

medical-350935_1280Placówki medyczne i inne podmioty wykonujące czynności, w trakcie których wykonywania dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, są obowiązane do wdrożenia i stosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami. Niedopełnienie obowiązku grozi zastosowaniem sankcji. Brak procedur lub ich nieprawidłowe funkcjonowanie zwiększa ryzyko zakażenia pacjenta bakterią lub wirusem, a w ewentualnym procesie sądowym – sytuuje placówkę medyczną w bardzo niekorzystnym położeniu.

Opracowanie i wdrożenie właściwych procedur powinno być traktowane absolutnie priorytetowo przez każdą placówkę medyczną i niemedyczną, która ma za zadanie zapobiegać zakażeniom. Nie wystarczy jedynie wdrożenie właściwych procedur – nastepnie należy zapewnić ich stosowanie przez personel placówki.

Placówka medyczne ma obowiązek zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa pobytu. Alalogiczny obowiązek spoczywa na innych placówkach, w których dochodzi do przerwania ciągłości tkanek (m.in. salony kosmetyczne, studia tatuażu).

Praktyczna strona dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem. Część II. – Zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi

W poprzednim wpisie z cyklu „Praktyczna strona…” omówiłem dla Was wezwanie do zapłaty. Całkowicie nieformalne pismo, w którym należy wskazać żądanie zapłaty określonej kwoty z bliżej sprecyzowanego tytułu (np. „Wzywam do zapłaty kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę spowodowaną zapaleniem kości wskutek zakażenia mnie bakterią gronkowca złocistego”).

W tym wpisie omówię zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi.

Wezwałeś szpital do zapłaty i czekasz na odpowiedź. Co dalej? Kiedy zgłosić szkodę ubezpieczycielowi? Odpowiedź brzmi: „Od razu. Najlepiej równolegle z wezwaniem do zapłaty!”. Szpital będzie zajęty udzieleniem odpowiedzi na wezwanie do zapłaty a zakład ubezpieczeń postępowaniem mającym na celu jej likwidację.

Zgłoś szkodę ubezpieczycielowi i jednoczesnie wezwij szpital do zapłaty. Zabezpieczy to po Twojej stronie odsetki za opóźnienie.

Jak się dowiedzieć, kto ubezpiecza szpital?

Jest na to prosty sposób. Zwróć się o udostępnienie polisy ubezpieczeniowej do placówki medycznej (np. korzystając z następującej formułki: „Proszę o udostępnienie skanu polisy odpowiedzialności cywilnej szpitala obowiązującej w okresie mojej hospitalizacji.”). Możesz to zrobić wysyłając maila. Adres e-mail placówki medycznej znajdziesz na jej stronie www. W ten sposób oszczędzisz czas i pieniądze. Sprawdzony sposób. Po otrzymaniu polisy, zgłoś szkodę.

Jak zgłosić szkodę?

Zgłoszenie szkody może przybrać postać klasycznego wezwania do zapłaty. Nie ma szczególnych wymagań stawianych zgłoszeniu szkody. Wskaż kwotę oraz tytuł. Jest to ważne, ponieważ w ten sposób skonkretyzujesz swoje roszczenie. Coraz częściej ubezpieczyciele na swoich stronach internetowych udostępniają formularze zgłoszenia szkody lub wskazują inne sposoby zawiadomienie o szkodzie. Nie trzeba z nich korzystać. Każdy sposób jest dobry. Wystarczy kartka papieru i długopis (np. „Zawiadamiam o szkodzie, którą szpital wyrządził mojej osobie doprowadzając do zakażenia bakterią gronkowca złocistego MRSA, w następstwie którego doszło u mnie do rozstroju zdrowia w postaci zapalenia kości. Wnoszę o wypłacenie kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę w ustawowo przewidzianym terminie.”).

Prawo nie stawia żadnych wymagań formalnych zgłoszeniu szkody ubezpieczycielowi. Wystarcza kartka papieru i długopis.

Zgłoszenie szkody wyślij na adres siedziby ubezpieczyciela. Adres siedziby wskazany jest w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (masz do niego dostęp na stronie Ministerstwa Sprawiedliwości https://ekrs.ms.gov.pl/). Tak jest najbezpieczniej. Co dalej? Wysyłasz i czekasz? Wysyłasz – tak. Czekasz – nie. Z mojej praktyki wynika, że aktywny udział w postępowaniu likwidacyjnym znacznie (i to bardzo) zwiększa szanse na wypłatę odszkodowania. Nie bądźcie bierni – bądźcie aktywni!

Aby przyspieszyć likwidację szkody upoważnij w piśmie zakład ubezpieczeń do uzyskania od szpitala informacji o stanie Twojego zdrowia oraz otrzymania od szpitala dokumentacji medycznej z Twojego leczenia, dla celów rozpoznania zgłoszonych przez Ciebie roszczeń.

Dlaczego zgłoszenie szkody jest tak istotne?

Otrzymanie przez zakład ubezpieczeń zawiadomienia o szkodzie oraz okolicznościach, w których do niej doszło, wyznacza początek postępowania likwidacyjnego. Jest to ważna data dla ubezpieczyciela. Zakład ubezpieczeń ma od tego dnia, co do zasady, 30 dni na likwidację szkody (wypłacenie odszkodowania). Termin ten może być przedłużany jedynie w wyjątkowych okolicznościach, które podlegają kontroli sądowej. Ustawodawca ustanawiając krótki termin spełnienia świadczenia wskazał na konieczność szybkiej i efektywnej likwidacji szkody ubezpieczeniowej. Ubezpieczyciel nie może być opieszały.

Zakład ubezpieczeń ma 30 dni na likwidację szkody.

Na kim spoczywa obowiązek ustalenia okoliczności zakażenia i wysokości szkody?

Oczywiście obowiązek ten spoczywa na ubezpieczycielu szpitala. Po otrzymaniu zawiadomienia o szkodzie ubezpieczyciel – jako profesjonalista korzystający z wyspecjalizowanej kadry i w razie potrzeby z pomocy rzeczoznawców – obowiązany jest do ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności, czyli samodzielnego i aktywnego wyjaśnienia okoliczności zakażenia, które wywołało rozstrój zdrowia, oraz wysokości powstałej szkody. Obowiązku tego nie może przerzucić na inne podmioty, w tym uprawnionego do odszkodowania. W praktyce bywa różnie. Znam przypadki, w których zakład ubezpieczeń, w odpowiedzi na zgłoszenie szkody, zasugerował, że to poszkodowany ma dostarczyć „dowody winy”. Jest to błędem. Uprawnienie zakładu ubezpieczeń do wstrzymania wypłaty odszkodowania ograniczone jest do sytuacji wyjątkowych, gdy istnieją obiektywne niejasności odnoszące się do samej odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości szkody. Nie zwalnia to w żaden sposób ubezpieczyciela od przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego w niezbędnym zakresie bez nieuzasadnionej zwłoki, starannie i profesjonalnie, wnikliwie i sprawnie.

Jakie są konsekwencje uchybienia przez ubezpieczyciela terminowi 30 dni do wypłaty odszkodowania?

Wypłata odszkodowania w terminie późniejszym może być usprawiedliwiona jedynie wówczas, gdy ubezpieczyciel powoła się na istnienie przeszkód w postaci niemożliwości wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności, albo wysokości świadczenia, mimo działań podejmowanych ze szczególną starannością. Okoliczności te podlegają indywidualnej ocenie w realiach konkretnej sprawy. Opóźnienie w wypłacie odszkodowania może być uznane przez sąd jako nieuzasadnione.

Gdy zakład ubezpieczeń uchybi terminowi 30 dni na likwidację szkody, popada w opóźnienie. W takich sytuacjach należą się Tobie odsetki za opóźnienie, za każdy dzień opóźnienia. Należą się one od pierwszego dnia następującego pod dniu, w którym upłynął termin 30 dni, w wysokości ustawowej. Aktualnie jest to 7% w skali roku. Prawda, że niezła lokata?

Opóźnienie w wypłacie odszkodowania daje Tobie prawo do odsetek za opóźnienie (aktualnie 7% w skali roku).

Ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania. Co dalej?

Ubezpieczyciel odmówił Tobie wypłaty odszkodowania. Złóż reklamację. Wcześniej jednak uprawnij się, że dysponujesz dokumentami, w oparciu o które zakład ubezpieczeń wydał decyzję odmowną. Przede wszystkim zwróć się do ubezpieczyciela o udostępnienie Tobie opinii lekarskiej, która wydana została w toku postępowania likwidacyjnego. Jest to podstawowy dokument, na podstawie którego ubezpieczyciel wydaje decyzje w sprawie. Przeczytaj ją uważnie wraz z decyzję odmowną i sporządź reklamację. Na co masz zwrócić uwagę? Przede wszystkim na to, czy w Twojej sprawie, która np. dotyczy leczenie ortopedycznego, nie wypowiedział się lekarz specjalista w zakresie pediatrii. Dalej, czy opinia „jest na temat”. Czytałem różne.

Gdy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania – złóż reklamację!

Reklamacja to kolejny ważny moment. Solidnie sporządzona może doprowadzić do zmiany stanowiska przez zakład ubezpieczeń. Zmiana stanowiska to nie „Wielka Stopa”. Przypuszczamy, że istnieje, ale nikt jej nie widział. Ja widziałem. Dla jasności – nie Wielką Stopę, a zmianę stanowiska zakładu ubezpieczeń na skutek sporządzonej reklamacji.

Ubezpieczyciel nie uwzględnia reklamacji. Co następnie?

Jeżeli zakład ubezpieczeń przewiduje tryb odwoławczy – sporządź odwołanie, zgodnie z pouczenie zawartym w odmowie. Gdy nie przewiduje, pozostaje Tobie skorzystanie z mediacji lub sądu polubownego lub innej podobnej instytucji, gdy zakład ubezpieczeń je przewiduje, wystąpienie z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego (bardzo pomocny środek prawny – omówię go wkrótce) albo wystąpienia z powództwem do sądu powszechnego (ten środki prawny też omówię w przyszłości).

coins-948603_1280Podsumowanie

Gdy dysponujesz kompletną dokumentacją medyczną dotyczącą swojej osoby i wysłałeś szpitalowi wezwanie do zapłaty, kolejnym krokiem jest zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi. Szkodę możesz zgłosić równolegle z wezwaniem do zapłaty (co zalecam) lub tuż po. Potrzebujesz do tego nazwy ubezpieczyciela szpitala. Spytaj o to szpital. Poproś o skan polisy odpowiedzialności cywilnej. Placówka medyczna powinna odpowiedzieć szybko. Następnie zgłoś szkodę ubezpieczycielowi. Możesz skorzystać ze sposobów wskazanych przez ubezpieczyciela lub wysłać zgłoszenie na kartce papieru. Pamiętaj o precyzyjnym wskazaniu, czego się domagasz. W zgłoszeniu szkody wskaż kwotę, którą chcesz, aby ubezpieczyciel wypłacił Tobie jako rekompensatę za szkodę spowodowaną zakażeniem. Opisz również dokładnie za co ta kwota. Ubezpieczyciel ma na odpowiedź 30 dni. W tym terminie zakład ubezpieczeń powinien we własnym zakresie wyjaśnić, czy zgłoszone przez Ciebie roszczenie jest zasadne, i wypłacić odszkodowanie. Ubezpieczyciel może również odmówić jego wypłaty. Wtedy zgłoś reklamację. Gdy ta nie doprowadzi do zmiany stanowiska przez ubezpieczyciela, poczekaj na moje kolejne wpisy, w których opiszę co dalej.

Dziękuję za lekturę.

W następnym wpisie z cyklu „Tryby dochodzenia roszczeń…” omówię rodzaje postępowań przed Rzecznikiem Finansowym.

Zdjęcia dzięki uprzejmości Marcelo Leal/Unsplash (zdjęcie pierwsze) oraz Steve Buissinne /Pixabay (zdjęcie drugie).