PATOGEN ALARMOWY!!! – co to właściwie jest?

Wzrastająca oporność bakterii na antybiotyki jest bardzo poważnym problemem współczesnej medycyny. Problem ten dotyczy również Polski. Nie o tym jednak będzie niniejszy wpis. Zamierzam poświęcić go na wyjaśnienie pewnego pojęcia, które możesz spotkać w swojej Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego (potocznie zwanej „wypisem ze szpitala”). Możesz, ale nie musisz. Nie zawsze wizyta w szpitalu może skończyć się dla Ciebie zakażeniem i to do tego zakażeniem bakterią szpitalną. Najczęściej tak nie jest. Nie jest to jednak całkowicie wykluczone. Dodatkowo uwzględnić należy, że do szpitala co do zasady trafiają ludzie chorzy. Może się zatem okazać, że do zakażenia doszło przed hospitalizacją, a jedynie objawy ujawniły się po Twoim przyjęciu, albo z powodu tych objawów trafiłeś do szpitala. W takich okolicznościach zakażenie będzie przyczyną Twojego przyjęcia i leczenia. Zachęcam do lektury.

Biologiczny czynnik chorobotwórczy, a choroba zakaźna

Źródłem zakażenia jest biologiczny czynnik chorobotwórczy, którym mogą być bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty (mówię o tym w pewnym uproszczeniu, nie jestem medykiem). Mają one zdolność wywoływania objawów chorobowych. Żyją w nas, na nas i w naszym otoczeniu, nie zawsze wywołując chorobę. Osobę, u której nie wywołują objawów chorobowych nazywa się „nosicielem”.

Chorobą zakaźną jest natomiast choroba wywołana przez bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty, czyli biologiczne czynniki chorobotwórcze. Osobę, u której występują objawy kliniczne lub odchylenia od stanu prawidłowego w badaniach dodatkowych, mogące wskazywać na chorobę zakaźną, nazywa się „osobą podejrzaną o chorobę zakaźną”.

Czynnik alarmowy

Niektóre bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty są szczególnie zjadliwe lub oporne. Czym jest zjadliwość i oporność wyjaśnię innym razem. Właśnie te szczególnie „zjadliwe” i „oporne” bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty nazywane są „czynnikami alarmowymi”. Czynniki alarmowe podlegają w szpitalach szczególnemu nadzorowi, ponieważ są szczególnie niebezpieczne i trudne w leczeniu. Zakażenia szpitalne czynnikami alarmowymi są rejestrowane i raportowane organom inspekcji sanitarnej.

Czynnikami alarmowymi są szczególnie zjadliwe i oporne drobnoustroje, które wymienione zostały w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie czynników alarmowych.

Lista czynników alarmowych

Listę czynników alarmowych zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych. Listę zawarto w załączniku nr 1 do rozporządzenia. Umieszczono na niej m.in.:

(1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony,

(2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony,

(3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny,

(4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny,

(5) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę,

(6) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn,

(7) rotawirus (rotavirus),

(8) wirus zapalenia wątroby typu B i typu C,

(9) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV),

(10) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia.

Badanie mikrobiologiczne i antybiogram

W celu wykrycia zakażenia oraz ustalenia grupy antybiotyków możliwych do wykorzystania stosuje się badania mikrobiologiczne (niestety, nadal niedostatecznie często). Badanie mikrobiologiczne jest rodzajem badania diagnostycznego. Jego wynikiem jest ustalenie czynnika chorobotwórczego (np. bakterii) oraz  określenie antybiogramu. Antybiogramem nazywa się opis wrażliwości określonego gatunku drobnoustrojów na działanie antybiotyków lub innych chemioterapeutyków.

Dysponując wynikiem badania mikrobiologicznego, w tym antybiogramem, można skutecznie zaplanować leczenie.

W Polsce nadal dużym problemem jest niedostateczne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej w celu wykrywania zakażenia i określenia antybiogramu.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego – wynik badania mikrobiologicznego

Potocznie zwana jest „wypisem ze szpitala”. Karta informacyjna ukazuje przebieg Twojego leczenia. Szczegółowo omówię ją innym razem, natomiast teraz skoncentruję się na jej fragmencie istotnym dla niniejszego wpisu.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego obowiązkowo ma zawierać wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji.

Powyższe oznacza, że należy umieścić w niej informacje na temat stwierdzonego drobnoustroju, w tym jego charakterystykę oraz opis wrażliwości na antybiotyki (antybiogram).

Jak to wygląda w praktyce?

Różnie. Może to wyglądać to w ten sposób, że w karcie informacyjnej zostanie umieszczona informacja na temat:

(1) rodzaju badania (np. posiew wymazu z rany),

(2) daty pobrania próbki i czasami godzina,

(3) miejsce pobrania materiału (np. rana pooperacyjna),

(4) wyniku badania (np. DODATNI),

(5) rodzaju drobnoustroju (np. Enterobacter cloacae ssp),

(6) szczepu (np. ESBL AmpC),

(7) dodatkowych informacji (np. Szczep wytwarza beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym – ESBL. Szczep wytwarza cefalosporynazę AmpC),

(8) adnotacji/dodatkowego opis (np. PATOGEN ALARMOWY !!!) – dla oddania powagi sytuacji drobnoustroje będące czynnikami alarmowymi (patogenami alarmowymi) oznaczane są wielkimi literami jako PATOGEN ALARMOWY lub CZYNNIK ALARMOWY oraz zwykle towarzyszą im trzy wykrzykniki „!!!”,

(9) antybiogramu (np. Trimetoprim – „S” co oznacza, że na ten rodzaj antybiotyku bakteria jest „wrażliwa” / „sensitive” lub Piperacylina „R” co oznacza, że na ten rodzaj antybiotyku bakteria jest „oporna” / „resistant”).

Spotkałem się jednak – delikatnie rzecz ujmując – z mniej rozbudowanymi informacjami w tym zakresie. Dotarły do mnie również informacje o braku umieszczenia tych informacji w Karcie informacyjnej, ponieważ – jak wyjaśniono pacjentce – z perspektywy zastosowanego leczenia „nie były one istotne”. Oczy wielkie zrobiłem. Moim zdaniem takie zaniechanie jest błędem.

Zakażenie szpitalne

Nie każde zakażenie jest zakażeniem szpitalnym. Wniknięcie drobnoustroju, które wywołało chorobę, mogło się wydarzyć przed rozpoczęciem pobytu w szpitalu. Do szpitala zwykle trafiają ludzie chorzy, chociaż nie zawsze. Ciąża to nie choroba, niemniej zakażenia ran pooperacyjnych po zabiegu cesarskiego cięcia nie są wcale rzadkością.

Jeżeli wynikiem wykonanego u Ciebie badania mikrobiologicznego będzie stwierdzenie PATOGENU ALARMOWEGO lub CZYNNIKA ALARMOWEGO, z dużym prawdopodobieństwem można uznać, że do zakażenia doszło w szpitalu, podczas udzielanych tam świadczeń zdrowotnych. Takie zakażenie będzie miało charakter zakażenia szpitalnego czynnikiem alarmowym.

Wynik badania mikrobiologicznego powinien być odnotowany w Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego. To tam możesz odnaleźć informację  na temat przyprowadzonych u Ciebie badań diagnostycznych i ich wynikach. Stopień ich szczegółowości jest jednak różny.

Dziękuję za Twój czas i uwagę!

Autor zdjęcia: Image by skeeze from Pixabay

Radca prawny – pełnomocnik pacjenta (#1)

Otrzymałem ostatnio kilka pytań, które dotyczyły istoty wykonywanego przeze mnie zawodu. Jestem radcą prawnym i doradcą podatkowym, niemniej w sprawach błędów medycznych lub zakażeń szpitalnych występuję jako radca prawny. Niniejszym wpisem chciałbym zainaugurować serię dotyczącą mojej roli, jako pełnomocnika pacjenta w postępowaniach należących do kompetencji instytucji i organów powołanych do ochrony praw pacjenta. Mam nadzieję, że rozjaśnię Wam przy tym jak działa ten system, ze szczególnym naciskiem na to, do kogo poszkodowany pacjent może się zwrócić, gdy w jego ocenie, przy diagnostyce lub leczeniu doszło do błędu w sztuce lekarskiej. Zatem do dzieła!

Dzisiejszy wpis będzie miał charakter ogólny. Kolejne będą bardziej szczegółowe. Odwoływać się będę w nich do swojej codziennej praktyki i spraw, które prowadziłem lub nadal prowadzę.

Czy radca prawny to taki adwokat?

Spotykam się z tym pytaniem może już nie tak często jak kiedyś, ale pojawia się ono również obecnie. Mogę na nie odpowiedzieć, że zasadniczo tak. Zakres uprawnień radcy prawnego i adwokata obecnie jest praktycznie identyczny. Mówiąc w skrócie, mogę to samo co adwokat, a raczej powinienem powiedzieć, że adwokat może to samo co ja. Adwokaci, tak mi się wydaje, kojarzeni są przede wszystkim z prawem karnym i rozprawami przed sądem. Skrojony na miarę garnitur, eleganckie buty, szybkie, sportowe fury. Myślę, że właśnie tak ich postrzegacie, ale mogę się mylić. Na marginesie tylko wspomnę, że nie znam serialu prawniczego, w którym główną rolę odgrywałby radca prawny. Zwykle jest tam adwokat. No cóż. Smutna buzia. Ale teraz już wiesz, że poza kolorem żabotu (to takie pod bródką), niewiele nas różni (adwokaci mają zielone, a radcowie prawni niebieskie).

Radcowie prawni kojarzeni są natomiast z prawem cywilnym i sprawami załatwianymi zza biurka, a nie na rozprawie. Ponownie zastrzegam, że mogę się mylić. Powiem Wam natomiast, że ja, jako radca prawny, mogę występować przed sądem i do tego również przed sądem karnym, ba, mogę być nawet obrońcą. Tak samo jak adwokat. Tego mogliście o radcach prawnych nie wiedzieć, ponieważ rozszerzenie zakresu uprawnień w sprawach karnych na radcę prawnego to stosunkowo świeża sprawa.

Przychodzi pacjent do… prawnika

… a tym prawnikiem jest radca prawny.

– Panie Mecenasie, mam problem – informuje mnie potencjalny klient. – Zapraszam do siebie. Kawy? Proszę usiąść i wszystko mi opowiedzieć – zachęcam.

Sprawy błędów medycznych i zakażeń szpitalnych to delikatna materia. Niestety, zwykle w tle jest ludzka tragedia. Słuchanie to podstawa. Dlatego zawsze zamieniam się w słuch. Słucham, pytania zadaję później. Motywuję do mówienia i nie ukrywania emocji. Są to sprawy emocjonalne. Zachęcam aby być po prostu sobą i mówić swobodnie. Zwykle, po krótkiej chwili, pojawia się rozluźnienie. Wtedy jestem naprawdę zadowolony z przebiegu rozmowy. Udało się po raz kolejny wprowadzić komfortową dla klienta atmosferę. Chcę aby potencjalny klient w rozmowie ze mną czuł się maksymalnie swobodnie. To bardzo ważne w relacji klient-prawnik.

Jak Pan, Panie radco, może mi pomóc?

– Mogę być Pana/Pani pełnomocnikiem – odpowiadam. – A co to znaczy? – pyta potencjalny klient. Właśnie, co to znaczy. Znaczy to tyle, że mogę być Pana/Pani głosem, przede wszystkim „pisanym”. Udzielenie pełnomocnictwa daje mi możliwość podejmowania działań w imieniu klienta. Każde pismo złożone przeze mnie „w imieniu klienta”, jest traktowane jakby było złożone przez niego samego. Na tym polega istota pełnomocnictwa.

Myślę, że bycie pełnomocnikiem jest najistotniejszą informacją, jaką chce usłyszeć klient od prawnika, gdy zwraca się do niego o pomoc. Ludzie zwykle są wyczerpani skutkami błędu. Nie mają siły działać sami. Od tego jesteśmy my. – Czy to znaczy, że nic w sprawie nie będę musiał zrobić, a wszystko zrobi za mnie Pan Mecenas? – pyta zdumiony pacjent.

Zasadniczo tak właśnie jest, niemniej ostateczny sukces zależy od jakości współpracy pomiędzy radcą prawnym, a jego klientem – poszkodowanym pacjentem. Od chwili udzielenia pełnomocnictwa to ja obejmuję stery, przy czym nie zmienia to faktu, że wraz z poszkodowanym pacjentem tworzę w istocie zespół. Ja analizuję dokumentację medyczną, przygotowuję wnioski, opracowuję strategię, sporządzam pisma, konsultuję ich treść z klientem, wyjaśniam, wysyłam je, analizuję otrzymaną korespondencję, a pacjent mnie w tym wspiera dostarczając informacji, których sam nie mógłbym zdobyć. Ja o sprawie wiem wyłącznie z relacji, natomiast pacjent tam był. To on dokładnie wie co się działo i kiedy. Dobra komunikacja jest niezbędna. To klucz do sukcesu. Moim zadaniem jest wyłuskanie potrzebnych mi informacji.

Mogę być Waszym pełnomocnikiem

Mogę być pełnomocnikiem pacjenta w każdej sprawie, bez wyjątków.

Mogę w imieniu pacjenta wezwać szpital do zapłaty, zgłosić szkodę ubezpieczycielowi, złożyć wniosek do Rzecznika Praw Pacjenta, sporządzić i wnieść reklamację, złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego, sporządzić i wnieść zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa lub przewinienia dyscyplinarnego, chodzić do prokuratury, przeglądać akta, zainicjować sprawę przed wojewódzką komisją do spraw zdarzeń medycznych, jak również sporządzić i wnieść pozew w sprawie cywilnej oraz podejmować czynności w sprawie karnej.

W każdej ze wskazanych wyżej spraw mogę być Waszym głosem. Mogę zgłaszać wnioski dowodowe, kwestionować czynności, które zagrażają „naszej” sprawie, zadawać pytania, składać oświadczenia, podnosić twierdzenia i zaprzeczać podnoszonym twierdzeniom przez innych uczestników. Czerpię dużą satysfakcję z bycia prawnikiem „procesowym”. Rozprawa to jest żywioł.

Mogę wykorzystać swoją wiedzę i doświadczenie, które zdobyłem w trakcie kilku lat zajmowania się prawem medycznym, prawami pacjenta i błędami medycznymi, aby zmaksymalizować Twoje szanse na pozytywne zakończenie sprawy. Bardzo ważnym aspektem każdej tego sprawy o błąd medyczny jest doskonałe przygotowanie do konfrontacji ze szpitalem i zakładem ubezpieczeń. Dobra taktyka to podstawa. Jej przygotowanie jest tym, co w zawodzie radcy prawnego lubię najbardziej. Każdy ruch musi być głęboko przemyślany, sekwencja zdarzeń odpowiednio ustalona. Nie ma tutaj miejsca na żaden przypadek.

A gdy nie doszło jeszcze do błędu…

Mogę doradzić, poradzić, wskazać rozwiązanie problemu prawnego, właściwe przepisy. Jeżeli potrzebujecie informacji na temat przysługujących pacjentom praw lub jak je egzekwować, rozmowa z radcą prawnym może Wam pomóc.

Dziękuję za uwagę!

W kolejnym wpisie z cyklu omówię: „Zadania radcy prawnego przed sporządzeniem wezwania do zapłaty lub zgłoszenia szkody (#2)”.

„Praktyczna strona dochodzenia roszczeń” oraz „Krok po kroku” zmienia swoje oblicze. Obecnie we wpisach koncentrować się będę na roli radcy prawnego w sprawie o błąd medyczny i czego oczekiwać od niego może poszkodowany błędem pacjent.

Autor zdjęcia: Gerald Altmann / Pixabay.com

CASE #8: Zakażenie noworodka gronkowcem złocistym

Procesy „zakażeniowe” są szczególnie skomplikowane. Bakterii nie widać gołym okiem. Nie jest zatem możliwe, aby dostrzec, w jaki konkretnie sposób doszło do zakażenia. Nie zwalania to jednak powoda, jak i biegłego, czy sądu, od wskazania najbardziej prawdopodobnej drogi zakażenia. W końcu – i to jest pewne – do zakażenia w jakiś sposób musiało przecież dojść.

W sprawach o zakażenie nie wystarczy wykazanie, że doszło do zakażenia spełniającego definicję zakażenia szpitalnego. Szczegółowo tę problematykę omówiłem we wpisie Zakażenie szpitalne, czym to właściwie jest? Wyjaśniłem tam, że, mówiąc w pewnym uproszczeniu, zakażenie jest wniknięciem do organizmu bakterii, która zwykle w nim nie zamieszkuje, tj. nie stanowi naturalnej flory bakteryjnej człowieka, ewentualnie naturalnej flory bakteryjnej określonego układu (inne bakterie znajdziemy w jelicie grubym, a inne w nosie lub gardle). Zakażeniem szpitalnym jest natomiast takie zakażenie, które pozostaje w określonym związku czasowym z leczeniem w placówce medycznej.

Co się właściwie wydarzyło?

Dziewczynka urodziła się siłami natury. Stan jej oceniono na 10 pkt w skali Apgar. W czasie hospitalizacji w pierwszym szpitalu, w okresie od 22 kwietnia do 24 kwietnia 2010 r., wykonano u niej obowiązkowe szczepienia ochronne (wkłucie w udo oraz ramię), jak również pobrano krew na badania przesiewowe (nakłucie żyły kończyny górnej lub pięty). W dniu 24 kwietnia 2010 r. dziewczynkę wypisano do domu.

W dniach od 29 kwietnia do 1 maja 2010 r. dziewczyna była ponownie hospitalizowana ze względu na ubytek masy ciała powyżej 10%. Tym razem w innym szpitalu. W dniu przyjęcia jej stan oceniono jako dobry. W toku hospitalizacji wykonano szereg badań inwazyjnych diagnostycznych, stwierdzono niedokrwistość, podwyższoną liczbę krwinek białych z obniżeniem odsetka granulocytów obojętnochłonnych oraz podwyższeniem odsetka limfocytów i monocytów. W dniu 1 maja 2010 r. dziewczynkę wypisano do domu na żądanie rodziców.

W trakcie pobytu w domu rodzice małoletniej dziewczynki zauważyli, że jej córeczka płacze przy ubieraniu, myciu i podnoszeniu lewej rączki do góry. To ich zaniepokoiło.

Rodzice udali się po poradę do przychodni. Wstępnie rozpoznano okołoporodowe porażenie lewego splotu barkowego. Diagnoza ta nie potwierdziła się później. Objawy uległy zaostrzaniu. Pojawił się obrzęk. W okresie od 18 maja do 28 maja 2010 r. dziewczynka hospitalizowana była z powodu obrzęku okolicy lewego stawu barkowego i ograniczenia ruchów czynnych oraz bolesności przy ruchach. USG stawu barkowego wykazało, że w stawie znajduje się gęsty płyn. RTG wykazało natomiast ubytek przy nasadzie bliższej kości ramiennej lewej.

W dniu 18 maja 2010 r. dziewczynce wykonano operację. Miejsce oczyszczono, założono dren i opatrunek. W trakcie zabiegu pobrano materiał na posiew. Wyhodowano bakterię gronkowca skórnego i złocistego. Od dnia zabiegu stosowano złożoną i intensywną antybiotykoterapię. W okresie do dnia 20 maja do dnia 27 maja 2010 r. stosowano dodatkowo chemioterapię przeciwgrzybiczą, dożylnie i ustnie. Nastąpiła poprawa. Wykładniki stanu zapalnego zmniejszyły się.

W dniu 28 maja 2010 r. dziewczynka została wypisana do domu z zaleceniem stosowania antybiotyku przez 14 dni. Po powrocie do domu nie było problemów z ruchomością lewej rączki.

Dnia 9 czerwca 2010 r. w badaniu kontrolnym RTG stawu barkowego stwierdzono stan po zmianach zapalnych, widoczne ognisko osteolityczne przynasadowo i ślad odczynu okostnowego (skutki stanu zapalnego kości).

Co na to biegli w wydanych w sprawie opiniach?

Z opinii biegłych wynika, że dziewczynka została zarażona w pierwszym szpitalu okresie hospitalizacji, która miała miejsce po jej narodzinach, do dnia  22 kwietnia do 24 kwietnia 2010 r. Dziewczynkę zakażono gronkowcem skórnym oraz gronkowcem złocistym.

W ocenie biegłych do zakażenia doszło w trakcie wykonywania badań inwazyjnych połączonych z przerwaniem ciągłości tkanek. Powodem zakażenia było nieprzestrzeganie przez personel medyczny podstawowych zasad higieny, nieprzestrzeganie obowiązujących procedur, używanie niejałowych narzędzi, niesterylnego sprzętu oraz niewłaściwa dezynsekcji miejsca wkłuć.

Biegli uznali taki przebieg wydarzeń za wysoce prawdopodobny. Za mniej prawdopodobne biegli uznali, że do zakażenia doszło w drugim szpitalu, wskazując, że już w okresie do dnia 29 kwietnia do 1 maja 2010 r. parametry stanu zapalanego były podwyższone, co mogło wskazywać na toczący się proces zapalny.

Wysokość zadośćuczynienia

Opinie biegłych sąd pierwszej instancji uznał za wiarygodne źródło informacji i na ich podstawie przepisał szpitalowi (pierwszemu) odpowiedzialność za zakażenie.

Moje zastrzeżenia budzi natomiast zasądzona w sprawie kwota zadośćuczynienia. 5.000 zł za zakażenie noworodka bakterią gronkowca to zdecydowanie zbyt mało.

Zadośćuczynienie ma na celu zrekompensowanie doznanych przez poszkodowanego pacjenta cierpień fizycznych i psychicznych. Nie powinno być ani za duże, ani za małe. Powinno być „odpowiednie”. O tym, czy zadośćuczynienie jest odpowiednie decyduje sąd. Decyzja sądu w tym zakresie podlega, co do zasady, kontroli sądu odwoławczego.

Krzywda na 5.000 zł. Jak to?

Jedyne z czym mogę się zgodzić z sądem pierwszej instancji to z tym, że kwota 5.000 zł …

… nie doprowadzi do bezpodstawnego wzbogacenia poszkodowanej dziewczynki.

Z resztą nie zgadzam się bardzo. Wyrok nie jest prawomocny, dlatego – mam nadzieję – że sąd drugiej instancji uzna zadośćuczynienie w kwocie 5.000 zł za rażąco niskie. Będę zaglądał to tej sprawy niewątpliwie.

Nie ma w kodeksie cywilnym wskazanych wprost kryteriów ustalania wysokości zadośćuczynienia. Sąd ma swobodę w ustaleniu jego wysokości. Musi przy tym pamiętać o funkcji, jaką pełni zadośćuczynienie. Zadośćuczynienie ma kompensować doznane cierpienia fizyczne i psychiczne oraz być odpowiednie do stopnia krzywdy. Zależność jest prosta – im wyższa krzywda, tym wyższe zadośćuczynienie. Zadośćuczynienie nie może być symboliczne. W moim odczuciu 5.000 zł jest właśnie tego rodzaju zadośćuczynieniem.

Czy kwota 5.000 zł łagodzi cierpienia i wynagradza krzywdę związaną z leczeniem powódki?

Nie wydaje mi się. Gdzieś się w tym wszystkim sąd pogubił. Orzecznictwo sądowe wypracowało kryteria mające wpływ na wysokość zadośćuczynienia. Wśród nich są takie jak: rodzaj, natężenie i czas trwania cierpień fizycznych i psychicznych i długość leczenia.

Niestety niektóre z powszechnie przyjmowanych kryteriów sąd pominął, jak np. wiek, czy trwałość następstw.

Sąd pierwszej instancji dokonujący oceny, jaka kwota byłaby odpowiednia wskazał m.in. na takie okoliczności, jak to, że powódka była chora przez okres „niecałego miesiąca”, a w szpitalu, w którym wykonano operację przebywała przez „10 dni”, powódka cierpiała z powodu „bólu ramienia, przeprowadzonej operacji”, a ostatecznie została wyleczona.

Przede wszystkim, moim zdaniem, sąd pierwszej instancji powinien więcej uwagi poświęcić temu, ze powódka w chwili zakażenia była noworodkiem (wiek), a zakażenie pozostawiło po sobie trwały ślad, co wynika ze zdjęcia RTG z dnia 9 czerwca 2010 r. (trwałość następstw). Leczenie powódki polegało na bardzo intensywnej antybiotykoterapii, złożonej z kilku antybiotyków, które w dłuższym okresie, niż tylko „niecały miesiąc” wpłynęły na jej stan. Nie obyło się również bez chemioterapii przeciwgrzybiczej. Konieczne było przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.

Wszystkich tych następstw by nie było, gdyby personel szpitala nie uchybił zasadom higieny i nie doprowadził do zakażenia dziewczynki bakterią gronkowca skórnego i złocistego. W mojej ocenie kwota 45.000 zł powinna być odpowiednią kwotą zadośćuczynienia.

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com

KROK PO KROKU: Zakażenie pałeczką Pseudomonas aeruginosa (#1)

We wpisach zatytułowanych „Krok po kroku” omawiać będę postępy w wybranych przeze mnie sprawach, które aktualnie prowadzę. Opiszę w nich jakie czynności podejmuję w sprawie i dlaczego, jak również co udało się dzięki tym czynnościom osiągnąć. Zachęcam do systematycznego czytania publikowanych wpisów.

Zakażenie układu moczowego bakterią Pseudomonas aeruginosa

Do mojej Kancelarii trafiła ostatnio sprawa niespełna dwuletniej dziewczynki, u której stwierdzono zakażenie układu moczowego bakterią Pseudomonas aeruginosa. Nie jest to mój pierwszy kontakt z tą bakterią. Oczywiście mówię o tym w aspekcie zawodowym. Po raz pierwszy zetknąłem się z nią w sprawie, w której reprezentowałem (w zasadzie nadal reprezentuję – sprawa jest w toku) interesy pacjentki, u której stwierdzono obecność tej bakterii w ranie po wykonanej plastyce brzucha. Końca tamtej sprawy nie widać, chociaż – ku memu zdziwieniu, ponieważ nie jest to częsty widok – zakład ubezpieczeń, po sporządzonej przeze mnie reklamacji i pozyskaniu dodatkowej opinii lekarskiej, zmienił zdanie i przyznał zadośćuczynienie za krzywdę spowodowaną uszkodzeniem ciała oraz za naruszenie praw pacjenta. Sprawa dojrzewa do procesu sądowego.

Etap przedprocesowy spraw o zakażenie

W przypadku zakażeń szpitalnych nie należy się spieszyć z pozwaniem szpitala. Pozew w sprawie o zakażenie musi być bardzo dobrze przygotowany, a strategia przemyślana. Nie można tracić z pola widzenia tej okoliczności, że nie każde zakażenie, nawet spełniające definicję zakażenia szpitalnego, jest wynikiem zaniedbania. Zakażenie może być przecież zwykłym „powikłaniem”, mieszczącym się w zakresie ryzyka medycznego. Rozstrzygają indywidualne okoliczności konkretnego przypadku. Każdy detal może mieć istotne znaczenie. Dlatego trzeba maksymalnie wykorzystać możliwości, jakie daje nam etap przedprocesowy. Ja tak właśnie robię.

Na tym etapie stawiam sobie dwa zasadnicze cele.

Pierwszy cel jest oczywisty – dążę do tego aby „wygrać” sprawę już na tym etapie (bez angażowania sądu). Drugim celem jest zebranie jak największej ilości informacji, dokumentów i innych dowodów, w oparciu o które sporządzę następnie pozew lub zarekomenduję odstąpienie od jego wniesienia, gdy okaże się, że dowody nie potwierdzają, że doszło do zaniedbania.

Po pierwsze, maksymalizuje to szanse na powodzenie sprawy przed sądem, a po drugie, minimalizuje ryzyko jej przegrania i niepotrzebnego obciążenia powoda kosztami procesu (w szczególności wynagrodzeniem pełnomocnika szpitala lub zakładu ubezpieczeń, jeżeli sąd nie postanowi odstąpić od nałożenia na powoda obowiązku zwrotu kosztów procesu). Jest również przejawem należytej staranności w tego rodzaju sprawach. Trzeba unikać niepotrzebnego ryzyka.

Trudności dowodowe w sprawach o zakażenie

Sprawy o zakażenie szpitalne są specyficzne. Najczęściej nie jest możliwe wykazanie wprost i bezpośrednio, że do zakażenia doszło w ściśle określony sposób i w danym momencie. Sprawy te są niezwykle trudne, przede wszystkim dowodowo. Nie ma tu żadnego automatyzmu. Zakażenie szpitalne w sensie medycznym (wypracowane dla potrzeb monitorowania i rejestracji zakażeń) nie skutkuje automatycznym przyjęciem odpowiedzialności odszkodowawczej szpitala. Jak w każdej sprawie, to na poszkodowanym spoczywa obowiązek wykazania wszystkich przesłanek odpowiedzialności (zdarzenie, z którym ustawa wiąże obowiązek naprawienia szkody, szkodę i normalny związek przyczynowy pomiędzy tych zdarzeniem i szkodą; bezprawność i winę).

Jak zatem wykazać, że za zakażenie odpowiada akurat ta konkretna placówka medyczna?

Mam na to swoje sprawdzone sposoby, niemniej przy każdej sprawie próbuję nieco innego podejścia.

Szpital i pacjent nie startują z tego samego poziomu

Przyjrzyjmy się temu, jak wygląda sytuacja pacjenta i szpitala na najwcześniejszym etapie sporu, tj. w chwili tuż po zakończonym leczeniu, gdy pacjent dowiaduje się, że stwierdzone u niego objawy wskazują na zakażenie.

Szpital wie jaka jest jego struktura organizacyjna, jak ona funkcjonuje oraz ma pełen dostęp do wszelkiej dokumentacji, która ma znaczenie dla sprawy o zakażenie, w tym wewnętrznej dokumentacji dotyczącej stanu sanitarno-epidemiologicznego szpitala, stosowanych standardów, obowiązujących procedur higienicznych itp.

Sytuacja pacjenta jest dużo gorsza. W zasadzie pacjent ma dostęp wyłącznie do dokumentacji medycznej, na której treść nie ma wpływu. Wpisów dokonuje personel medyczny (lekarze, pielęgniarki). Personel medyczny to profesjonaliści. Nie można z góry zakładać, że dokonane przez jego przedstawicieli wpisy nie są zgodne z rzeczywistością. Mogą zdarzyć się natomiast pomyłki. Zwykłe „ludzkie” przeoczenia. Pacjent ma prawo żądać sprostowania wpisów w dokumentacji medycznej, a szpital ma prawo takiemu żądaniu odmówić, gdy uzna je za bezzasadne. Niemniej dokumentacja medyczna jest kluczowa.

Bardzo cennym dla pacjenta źródłem informacji jest regulamin organizacyjny. Jest tam zapisana struktura organizacyjna placówki medycznej wraz z zakresem obowiązków jednostek i komórek organizacyjnych odpowiedzialnych za prawidłowy stan sanitarno-epidemiologiczny szpitala (pielęgniarki epidemiologicznej, Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Komitetu Zakażeń Szpitalnych, pracownie kontroli jakości badań mikrobiologicznych i kontroli zakażeń szpitalnych i inne).

Krok po kroku

Jak zakomunikowałem na początku wpisu, postanowiłem, że będę informował Was na bieżąco, jakie kroki zostaną przez mnie podjęte w tej konkretnej sprawie. Krok po kroku. Aż do (mam nadzieję) korzystnego jej zakończenia dla mojej klientki. W sprawie tej zamierzam wypróbować kilka trików, o których skuteczności nie mogę aktualnie wypowiedzieć się, ponieważ wcześniej z nich nie korzystałem. Na bieżąco „udoskonalam” swój sposób na skuteczne dochodzenie roszczeń dla osób, które z winy placówki medycznej zostały zakażone bakteriami, wirusami czy pasożytami. W końcu na każdego Alcybiadesa jest (podobno) sposób.

Poznaj swojego wroga

W sprawach o zakażenie szpitalne bardzo ważnym aspektem jest doskonałe przygotowanie merytoryczne do sprawy. Na prawie się znam. Na mikrobiologii i chorobach zakaźnych jeszcze nie tak jakbym tego chciał. Wiem, że poziomu mistrzowskiego nie osiągnę nigdy, ale nie jest mi to przecież potrzebne, aby wygrywać. Każdorazowo natomiast zdobywam podstawową wiedzę na temat bakterii, z którą mam do czynienia. Moja zawodowa biblioteczka z literaturą dotyczącą mikrobiologii i chorób zakaźnych bogaci się sukcesywnie o kolejne egzemplarze. Świat mikroorganizmów jest fascynujący i przerażający zarazem.

A teraz do rzeczy!

Po pierwsze, dla potrzeb tej sprawy uzupełniam swoją wiedzę na temat bakterii Pseudomonas Aeruginosa. Wiem już, że bakteria ta nie należy do naturalnej flory bakteryjnej człowieka. Oznacza to, że pochodzi ona z zewnątrz (okresowo kolonizuje człowieka). Cenna dla mnie wiedza. Wiem również, że miejscem jej występowania jest szpital (szczególnie wilgotne środowisko szpitalne, takie jak krany, toalety, instalacja wentylacyjno-klimatyzacyjna).

Po drugie, gromadzę informacje na temat szpitala, w którym (jak sądzę) doszło do zakażenia. Zastanawiacie się jakie to informacje? Wszystkie dostępne powszechnie lub na wniosek, a świadczące o sytuacji epidemiologicznej danej placówki medycznej.

Kilka ciekawostek o Pseudomonas aeruginosa

Ciekawą genezę ma sama nazwa bakterii. Pseudomonas pochodzi od słowa „pseudes”, które oznacza „fałszywy”, oraz słowa „monas”, co oznacza „jedność”. Nazwa odnosi się do układających się w pary komórek, które w barwieniu metodą Grama przypominają jedną komórkę.

„Aeruginosa” oznacza pełen „miedzianej rdzy” lub zieleni, co odnosi się do zielonego zabarwienia kolonii, nadawanego przez niebieski (piocyjanina) i żółty (piowerdyna) barwnik tych bakterii.

Inną znaną nazwą tej bakterii jest pałeczka ropy błękitnej.

Wiedzę o bakterii Pseudomonas aeruginosa zaczerpnąłem ze źródła: Mikrobiologia, Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Wydanie 8, 2018, s. 306-312.

Pierwsze kroki w etapie przedprocesowym

Dysponuję dokumentacją medyczną z leczenia szpitalnego. Pozyskuję dokumentację medyczną z leczenia przez lekarza rodzinnego (POZ) oraz leczenia w poradniach (AOS). W każdej sprawie medycznej przed wniesieniem pozwu należy bezwzględnie pozyskać całość dokumentacji medycznej.

Zbieram informacje i dokumenty na temat sytuacji epidemiologicznej placówki medycznej, którą uznaję (wstępnie) za winną zakażenia bakterią.

Pochłaniam wiedzę na temat bakterii Pseudomonas aeruginosa.

Analizuję Regulamin Organizacyjny szpitala.

Zwrócę się o nazwę ubezpieczyciela oraz nr polisy OC szpitala.

Jeżeli kiedykolwiek będziecie mieli problem z uzyskaniem nazwy ubezpieczyciela szpitala i nr polisy OC – powołajcie się na art. 14 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot wykonujący działalność leczniczą (szpital) – na wniosek pacjenta – udziela niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia. Gdy szpital przepis ten zignoruje – nie pozostaje nic innego jak zainteresować tym organ nadzoru nad podmiotami leczniczymi, którym jest wojewoda.

Dziękuję za poświęcony mi czas. Wkrótce kolejny wpis. Oczywiście, żeby było o czym pisać, sprawa musi ruszyć do przodu.

CASE STUDY 5: „Samozakażenie” gronkowcem złocistym MSSA – dlaczego pacjent przegrywa?

Wyrok ten zainteresował mnie szczególnie. Pierwszy raz spotkałem się z koncepcją „samozakażenia”. Wiem, brzmi dość osobliwie. Koncepcja ta pojawiła się na kanwie sprawy, w której Sąd Apelacyjny w Szczecinie oddalił apelację powoda od wyroku Sądu Okręgowego oddalającego powództwo w całości.

Słowem – przegrana!

Czym jest „samozakażenie”? O tym dowiecie się wkrótce. W sprawie tej – moim zdaniem – pominięto bardzo ważny aspekt legalności zabiegu operacyjnego – świadomą zgodę na zabieg operacyjny, na podstawie której pacjent – należycie poinformowany – przyjmuje na siebie standardowe ryzyko związane z danym zabiegiem, a nie ryzyko inne niż standardowe (np. zwiększone poprzez działanie lub zaniechanie personelu medycznego placówki medycznej).

Ryzyko, jakie przyjmuje na siebie pacjent wyrażając zgodę na zabieg nie obejmuje komplikacji powstałych wskutek pomyłki lub niezręczności lekarza.

Zachęcam do lektury mojego wpisu, w którym przybliżę jej kulisy i skomentuję wydane w sprawie orzeczenie. Jak zawsze, mój komentarz znajdziesz na końcu wpisu.

O co wnosi powód?

Powód domaga się zasądzenia 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, spowodowaną rozstrojem zdrowia wskutek zakażenia go bakterią gronkowca złocistego MSSA podczas operacji chirurgicznej – alloplastyki prawego stawu biodrowego i rekonstrukcji kostnej stropu panewki. Domaga się również zasądzenia kwoty 440 zł tytułem odszkodowania

Co powód zarzuca placówce medycznej?

Powód zarzuca szpitalowi, że doprowadził do zakażenia go bakterią gronkowca złocistego MSSA podczas operacji chirurgicznej. Podnosi, że szpital nie zapewnił mu bezpieczeństwa pobytu, a do zakażenia doszło na skutek nieprawidłowo wdrożonej profilaktyki okołooperacyjnej oraz złego stanu sanitarnego szpitala.

Kiedy pojawiają się objawy zakażenia?

Objawy zakażenia w postaci intensywnego wycieku z rany ropno-krwistego pojawiają się bardzo szybko. Operacja ma miejsce 23 lipca 2010 r., natomiast wyciek pojawia się 09 sierpnia 2010 r.

Czy leczenie jest skuteczne?

Nie jest. Rozstrój zdrowia wywołany zakażeniem ma charakter przewlekły. Zakażenie jest trudne do wyleczenia z uwagi na jego lokalizację w obszarze kostno-stawowym.

Co na to biegły w wydanej w sprawie opinii?

Do zakażenia powoda bakterią gronkowca złocistego MSSA dochodzi podczas zabiegu z dnia 23 lipca 2010 r. Zakażenie ma charakter zakażenia szpitalnego w sensie medycznym. Nie oznacza to jednak, że szpital ponosi odpowiedzialność za jego spowodowanie. Gronkowiec złocisty MSSA występuje powszechnie we florze bakteryjnej każdego człowieka. Zakażenie powoda ma charakter endogenny (florą własną).

Biegli uznają, że profilaktyczne podanie antybiotyku w chwili nacięcia jest niewłaściwe i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia „w stopniu minimalnym trudnym do jednoznacznego ustalenia”. Nie jest to jednak w ich opinii błędem, a tylko działaniem „nieoptymalnym”.

Co na to sąd pierwszej instancji?

Sąd oddala powództwo w całości opierając się na wnioskach opinii biegłych co do tego, że nieprawidłowe włączenie profilaktyki antybiotykowej „nie urasta do błędu medycznego”.

Powodowi nie udaje się udowodnić podstaw odpowiedzialności szpitala.

Sąd na podstawie zgromadzonych w aktach dowodów uznaje, że przyczyną zakażenia nie było nieprawidłowe działanie personelu szpitala, lecz „przypadek”. Do zakażenia powoda gronkowcem złocistym MSSA doszło poprzez dostanie się bakterii do rany, przy czym – zdaniem sądu – zakażenia to miało charakter „samozakażenia” (!).

Bakteria gronkowca złocistego MSSA powszechnie występuje we florze bakteryjnej każdego człowieka, w tym również skórze. Gronkowiec tego rodzaju nie jest bakterią typowo szpitalną.

Wskazane wyżej okoliczności wystarczyły Sądowi Okręgowemu do oddalenia powództwa w całości.

Co na to sąd drugiej instancji?

Sąd Apelacyjny podziela ustalenia wyroku sądu pierwszej instancji i oddala apelację.

Opierając się na opinii biegłych wskazuje, że gronkowiec złocisty MSSA, ze względu na powszechne występowanie u ludzi, jest czynnikiem endogennym. Zabieg u powoda odbył się w okolicy jałowej i był zabiegiem o najniższym wskaźniku zakażenia. Podanie antybiotyku wraz z pierwszym nacięciem nie było błędem. Nie było to jednak działanie optymalne i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia, ale w stopniu minimalnym, trudnym do jednoznacznego ustalenia.

Podanie antybiotyku wraz z pierwszym nacięciem nie było działaniem optymalnym i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia, ale w stopniu minimalnym, trudnym do jednoznacznego ustalenia.

Sąd stwierdza, że zgromadzone dowody nie dają podstaw do przyjęcia, że w szpitalu doszło do zaniedbań w zakresie szeroko rozumianych procedur medycznych, ewentualnie w zakresie organizacji funkcjonowania szpitala, które mogłyby skutkować przyjęciem odpowiedzialności placówki medycznej za zakażenia bakterią gronkowca złocistego MSSA.

Sąd Apelacyjny oddala apelację w całości i – jedynie częściowo – obciąża kosztami powoda.

MÓJ KOMENTARZ

Nie jestem w stanie przyjąć bez zastrzeżeń wyniku tego sporu sądowego.

Biegły w opinii wprost przecież wskazuje, że doszło do uchybienia, które mogło „zwiększyć ryzyko zakażenia”. Właśnie to jest istotą tej sprawy.

Uważam również, że opinia biegłego powinna być bardziej precyzyjna. Co to znaczy „w stopniu minimalnym”? Czy oznacza to zwiększenie ryzyka z poziomu 2% do 10%? Czy może z 2% do 2,5%?

Już na pierwszy rzut oka widać różnicę w tych dwóch sytuacjach.

Biegły wskazał, że możliwe zwiększenie stopnia zakażenia jest „trudne do jednoznacznego ustalenia”. Dlaczego nie zostaje ustalone chociażby „w przybliżeniu”? Sprawy medyczne nie wymagają „pewności”.

Literatura naukowa dokonuje klasyfikacji rany chirurgicznej i ryzyka powstania zakażenia. Ryzyko to podawane jest w % i odnoszone jest do rodzaju rany. Dlaczego zatem biegli nie podjęli próby „doprecyzowania” o ile % zwiększyło się ryzyko zakażenia wskutek nieprawidłowej antybiotykoterapii przedoperacyjnej? Być może ani sąd, ani powód, o to nie pytali.

Nie mogę również pogodzić się z tym, że w komentowanej sprawie pominięto aspekt świadomej zgody na zabieg operacyjny (być może powód nie argumentował w tym kierunku, a kwestia zgody nie była między stronami sporna).

Postaram się wyjaśnić to na poniższym przykładzie.

Sytuacja nr 1

Powód przed podjęciem zabiegu informowany jest o ryzyku infekcji, a ryzyko określane jest na „do 2 %”. Powód – poinformowany o rodzaju ryzyka i jego skali – wyraża zgodę na zabieg. Wie na co się godzi i to akceptuje.

Zabieg wykonano zgodnie z wiedzą medyczną, niemniej i tak dochodzi do zakażenia. W tych okolicznościach zakażenia jest objęte świadomą zgodą na zabieg operacyjny.

Sytuacja nr 2

Powód przed podjęciem zabiegu informowany jest o ryzyku infekcji, a ryzyko określane jest na „do 2 %”. Powód – poinformowany o rodzaju ryzyka i jego skali – wyraża zgodę na zabieg. Wie na co się godzi i to akceptuje.

Przed zabiegiem, w ramach profilaktyki okołooperacyjnej, powodowi podano antybiotyk „w chwili nacięcia” (standardy przewidują podanie antybiotyku wcześniej). Nie jest to prawidłowe. Odbiega od mającego zastosowanie standardu wynikającego z wiedzy medycznej. Zwiększyło to ryzyko zakażenia ze standardowego (2%) do podwyższonego (np. 4%).

Na to powód zgody nie wyraził.

Dlatego uważam, że w komentowanej sprawie należało więcej uwagi poświęcić świadomej zgodzie na zabieg medyczny. Biegli powinni sformułować wnioski bardziej precyzyjnie, tak aby sąd wydając wyrok dysponował informacjami (możliwie dokładnymi) o ile uchybienie w zakresie przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej zwiększyły ryzyko zakażenia.

Dziękuję za czas poświęcony na przeczytanie mojego wpisu. Zachęcam do lajkowania oraz komentowania.

Zdjęcia dzięki uprzejmości WikiImages / pixabay.com

%d blogerów lubi to: