PATOGEN ALARMOWY!!! – co to właściwie jest?

Wzrastająca oporność bakterii na antybiotyki jest bardzo poważnym problemem współczesnej medycyny. Problem ten dotyczy również Polski. Nie o tym jednak będzie niniejszy wpis. Zamierzam poświęcić go na wyjaśnienie pewnego pojęcia, które możesz spotkać w swojej Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego (potocznie zwanej „wypisem ze szpitala”). Możesz, ale nie musisz. Nie zawsze wizyta w szpitalu może skończyć się dla Ciebie zakażeniem i to do tego zakażeniem bakterią szpitalną. Najczęściej tak nie jest. Nie jest to jednak całkowicie wykluczone. Dodatkowo uwzględnić należy, że do szpitala co do zasady trafiają ludzie chorzy. Może się zatem okazać, że do zakażenia doszło przed hospitalizacją, a jedynie objawy ujawniły się po Twoim przyjęciu, albo z powodu tych objawów trafiłeś do szpitala. W takich okolicznościach zakażenie będzie przyczyną Twojego przyjęcia i leczenia. Zachęcam do lektury.

Biologiczny czynnik chorobotwórczy, a choroba zakaźna

Źródłem zakażenia jest biologiczny czynnik chorobotwórczy, którym mogą być bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty (mówię o tym w pewnym uproszczeniu, nie jestem medykiem). Mają one zdolność wywoływania objawów chorobowych. Żyją w nas, na nas i w naszym otoczeniu, nie zawsze wywołując chorobę. Osobę, u której nie wywołują objawów chorobowych nazywa się „nosicielem”.

Chorobą zakaźną jest natomiast choroba wywołana przez bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty, czyli biologiczne czynniki chorobotwórcze. Osobę, u której występują objawy kliniczne lub odchylenia od stanu prawidłowego w badaniach dodatkowych, mogące wskazywać na chorobę zakaźną, nazywa się „osobą podejrzaną o chorobę zakaźną”.

Czynnik alarmowy

Niektóre bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty są szczególnie zjadliwe lub oporne. Czym jest zjadliwość i oporność wyjaśnię innym razem. Właśnie te szczególnie „zjadliwe” i „oporne” bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty nazywane są „czynnikami alarmowymi”. Czynniki alarmowe podlegają w szpitalach szczególnemu nadzorowi, ponieważ są szczególnie niebezpieczne i trudne w leczeniu. Zakażenia szpitalne czynnikami alarmowymi są rejestrowane i raportowane organom inspekcji sanitarnej.

Czynnikami alarmowymi są szczególnie zjadliwe i oporne drobnoustroje, które wymienione zostały w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie czynników alarmowych.

Lista czynników alarmowych

Listę czynników alarmowych zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych. Listę zawarto w załączniku nr 1 do rozporządzenia. Umieszczono na niej m.in.:

(1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony,

(2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony,

(3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny,

(4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny,

(5) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę,

(6) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn,

(7) rotawirus (rotavirus),

(8) wirus zapalenia wątroby typu B i typu C,

(9) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV),

(10) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia.

Badanie mikrobiologiczne i antybiogram

W celu wykrycia zakażenia oraz ustalenia grupy antybiotyków możliwych do wykorzystania stosuje się badania mikrobiologiczne (niestety, nadal niedostatecznie często). Badanie mikrobiologiczne jest rodzajem badania diagnostycznego. Jego wynikiem jest ustalenie czynnika chorobotwórczego (np. bakterii) oraz  określenie antybiogramu. Antybiogramem nazywa się opis wrażliwości określonego gatunku drobnoustrojów na działanie antybiotyków lub innych chemioterapeutyków.

Dysponując wynikiem badania mikrobiologicznego, w tym antybiogramem, można skutecznie zaplanować leczenie.

W Polsce nadal dużym problemem jest niedostateczne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej w celu wykrywania zakażenia i określenia antybiogramu.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego – wynik badania mikrobiologicznego

Potocznie zwana jest „wypisem ze szpitala”. Karta informacyjna ukazuje przebieg Twojego leczenia. Szczegółowo omówię ją innym razem, natomiast teraz skoncentruję się na jej fragmencie istotnym dla niniejszego wpisu.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego obowiązkowo ma zawierać wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji.

Powyższe oznacza, że należy umieścić w niej informacje na temat stwierdzonego drobnoustroju, w tym jego charakterystykę oraz opis wrażliwości na antybiotyki (antybiogram).

Jak to wygląda w praktyce?

Różnie. Może to wyglądać to w ten sposób, że w karcie informacyjnej zostanie umieszczona informacja na temat:

(1) rodzaju badania (np. posiew wymazu z rany),

(2) daty pobrania próbki i czasami godzina,

(3) miejsce pobrania materiału (np. rana pooperacyjna),

(4) wyniku badania (np. DODATNI),

(5) rodzaju drobnoustroju (np. Enterobacter cloacae ssp),

(6) szczepu (np. ESBL AmpC),

(7) dodatkowych informacji (np. Szczep wytwarza beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym – ESBL. Szczep wytwarza cefalosporynazę AmpC),

(8) adnotacji/dodatkowego opis (np. PATOGEN ALARMOWY !!!) – dla oddania powagi sytuacji drobnoustroje będące czynnikami alarmowymi (patogenami alarmowymi) oznaczane są wielkimi literami jako PATOGEN ALARMOWY lub CZYNNIK ALARMOWY oraz zwykle towarzyszą im trzy wykrzykniki „!!!”,

(9) antybiogramu (np. Trimetoprim – „S” co oznacza, że na ten rodzaj antybiotyku bakteria jest „wrażliwa” / „sensitive” lub Piperacylina „R” co oznacza, że na ten rodzaj antybiotyku bakteria jest „oporna” / „resistant”).

Spotkałem się jednak – delikatnie rzecz ujmując – z mniej rozbudowanymi informacjami w tym zakresie. Dotarły do mnie również informacje o braku umieszczenia tych informacji w Karcie informacyjnej, ponieważ – jak wyjaśniono pacjentce – z perspektywy zastosowanego leczenia „nie były one istotne”. Oczy wielkie zrobiłem. Moim zdaniem takie zaniechanie jest błędem.

Zakażenie szpitalne

Nie każde zakażenie jest zakażeniem szpitalnym. Wniknięcie drobnoustroju, które wywołało chorobę, mogło się wydarzyć przed rozpoczęciem pobytu w szpitalu. Do szpitala zwykle trafiają ludzie chorzy, chociaż nie zawsze. Ciąża to nie choroba, niemniej zakażenia ran pooperacyjnych po zabiegu cesarskiego cięcia nie są wcale rzadkością.

Jeżeli wynikiem wykonanego u Ciebie badania mikrobiologicznego będzie stwierdzenie PATOGENU ALARMOWEGO lub CZYNNIKA ALARMOWEGO, z dużym prawdopodobieństwem można uznać, że do zakażenia doszło w szpitalu, podczas udzielanych tam świadczeń zdrowotnych. Takie zakażenie będzie miało charakter zakażenia szpitalnego czynnikiem alarmowym.

Wynik badania mikrobiologicznego powinien być odnotowany w Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego. To tam możesz odnaleźć informację  na temat przyprowadzonych u Ciebie badań diagnostycznych i ich wynikach. Stopień ich szczegółowości jest jednak różny.

Dziękuję za Twój czas i uwagę!

Autor zdjęcia: Image by skeeze from Pixabay

Bakterie groźne nie tylko w szpitalu. „Bakteria kochająca płuca”

Czytając wyroki sądów dotyczące zakażeń trafiłem na dość nietypową, a zarazem ciekawą sprawę. Zajmował się nią Sąd Apelacyjny w Lublinie. Wygrał ją powód uzyskując na swoją rzecz 100.000 zł zadośćuczynienia. Duży sukces. Gratuluję!

Sprawa dotyczyła zakażenia pałeczką Legionella pneumophila, do którego prawdopodobnie doszło w łazience w domu powoda (przynajmniej tak ustalono). Skutkiem zakażenia było zachorowania na ciężką postać legionellozy (atypowego zapalenia płuc).

Kilka ciekawych faktów o bakterii Legionalla pneumophila

Latem 1976 r. uwaga publiczna skupiła się na epidemii poważnego zapalenia płuc, które spowodowało śmierć wielu członków Amerykańskich Legionów biorących udział w kongresie w Filadelfii. Przyczyną była nieznana dotychczas pałeczka Gram-ujemna nazwana Legionella pneumophila. Stąd nazwa choroby „Choroba legionistów” (legionelloza): ostre zapalenie płuc z gorączką, dreszczami, suchym kaszlem i bólem głowy; wraz z postępem choroby dochodzi do wielonarządowego zakażenia z zajęciem układu pokarmowego, nerkowego, wątroby i nerek.

Zakażenie bakterią Legionella pneumophila może prowadzić do ostrego zapalenia płuc z gorączką, dreszczami, suchym kaszlem i bólem głowy (legionelloza). W skrajnych przypadkach może skutkować nawet śmiercią.

Legionella – pierwsze ognisko epidemiczne wybuchło podczas kongresu Legionu Amerykańskiego.

Pneumon – oznacza płuco. Phila – kochająca. Stąd „Bakteria kochająca płuca”.

Obecnie wiadomo, że jest to bardzo powszechny, związany ze środowiskiem wodnym drobnoustrój saprofityczny. Występuje w naturalnych zbiornikach wodnych (jeziora, strumienie) oraz w wieżach chłodniczych, kondensatorach wodnych (skraplaczach) i innych systemach wodnych (np. natryski, wodne systemy grzewcze, systemy klimatyzacji) oraz ujęciach wodnych (również szpitalnych). Legionella liczy 58 gatunków i 3 podgatunki. Około połowa jest zdolna do wywoływania choroby u ludzi.

Wiedzę o bakterii Legionalla pneumophila zaczerpnąłem ze źródła: Mikrobiologia, Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Wydanie 8, 2018, s. 327, s. 328 oraz s. 336-339.

Skąd pałeczka Legionelli pneumophila znalazła się w łazience powoda?

Przeprowadzone przez Sanepid dochodzenie epidemiologiczne wykazało wysokie stężenie pałeczek Legionelli pneumophila w ciepłej wodzie pobranej z instalacji w łazience powoda. Pozwoliło to postawić hipotezę (która następnie stałą się faktem), że sprawcą zakażenia była złej jakości woda dostarczona przez przedsiębiorstwo dostarczające ciepłą wodę. Skażona woda mogła natomiast (biegli tego nie wykluczyli) spowodować u powoda zapalenie płuc o ciężkim przebiegu.

Nieczyszczona i niekonserwowana instalacja wentylacyjno-klimatyzacyjna szpitala staje się siedliskiem bakterii takich jak Legionella pneumophila. W dziewięciu szpitalach (50%) w próbkach wody ciepłej stwierdzono obecność pałeczek Legionella pneumophila na poziomie przekraczającym wartość dopuszczalną („Zakażenia w podmiotach leczniczych”, Informacja o wynikach kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli, Warszawa, maj 2018 r.).

Linia obrony koncentrowała się na wykazaniu, że skażenie wody pałeczkami Legionelli pneumophila miało swoje źródło w instalacji wewnętrznej, a nie w sieci wodociągowej. Przedsiębiorstwo dostarczające wodę wskazało na spółdzielnię mieszkaniową, jako podmiot odpowiedzialny za stan instalacji wewnętrznej (na zasadzie: „to nie my – to oni”).

Sąd tego „nie kupił”.

Choćby dlatego, że pozwane przedsiębiorstwo ograniczyło się jedynie do podniesienia twierdzeń („to oni – nie my” i to wszystko). To zdecydowanie za mało. Każde twierdzenie przed sądem musi być udowodnione („to oni – nie my”, a wynika to – Wysoki Sądzie – z dowodu w postaci opinii biegłego na okoliczność złego stanu instalacji wewnętrznej; dorzucam jeszcze wyniki kontroli wewnętrznej, że u nas w firmie „wszystko w normie” – bakterii brak).

Podniesienie twierdzeń bez wskazania dowodów na ich potwierdzenie nie wystarczy by udowodnić swoje racje.

Biegli są „za, a nawet przeciw”.

Powołani biegli z zakresu epidemiologii i chorób płuc stwierdzili, że „nie mogli wypowiedzieć się jednoznacznie, czy stwierdzone u powoda zapalenie płuc miało bezpośredni związek z pałeczkami Legionelli znajdującymi się w ciepłej wodzie”, niemniej tego „nie wykluczyli”.

Sąd słusznie wskazał, że w sprawach „zakażeniowych” przesłanka odszkodowawcza w postaci normalnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem powodującym szkodę a szkodą nie musi być wykazana w sposób „bezpośredni” i „pewny”. Wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa.

Należało zatem odpowiednio połączyć kropki:

(1) powód zachorował na ciężką postać zapalenia płuc.

(2) ciężkie zapalenie płuc wywołuje bakteria Legionelli pneumophila.

(3) stwierdzono występowanie bakterii Legionelli pneumophila w łazience powoda w ujęciu wody ciepłej.

(4) wodę dostarczyło przedsiębiorstwo dostarczające wodę.

Wskazane wyżej fakty (udowodnione) pozwoliły przyjąć wysoki stopień prawdopodobieństwa normalnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy ruchem przedsiębiorstwa dostarczającego wodę a zachorowaniem na ciężkie zapalenie płuc i szkodą powoda.

Nie pozostaje nic innego jak zgodzić się z takim rozstrzygnięciem.

Zdjęcie dzięki uprzejmości ArtisticOperations / Pixabay.

Praktyczna strona dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem. Część III. – Postępowanie interwencyjne przed Rzecznikiem Finansowym

W poprzednich wpisach omówiłem dla Was dwa podstawowe sposoby dochodzenia roszczeń za szkody wyrządzone zakażeniem szpitalnym – wezwanie do zapłaty (Część I) oraz zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi szpitala (Część II). Są to środki „pierwszego rzutu”, tak jak antybiotyki o szerokim spektrum działania. Wezwanie do zapłaty i zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi pełnią bardzo ważną rolę. Jaką? Poczytaj o tym w moich poprzednich wpisach.

Jest to dobry moment na omówienie postępowań przed Rzecznikiem Finansowym. Czy warto stawiać na jego pomoc? Uważam, że tak, a dlaczego tak sądzę dowiecie się z niniejszego wpisu.

Nadszedł długo wyczekiwany dzień – listonosz przynosi przesyłkę ze szpitala. Nerwowo otwierasz kopertę, wyszarpujesz z niej pismo a tam… odmowa! Czytasz. Oczom własnym nie wierzysz. Szpital uważa, że zakażenie miało charakter endo… endo… endo – co? Endogenny. Wujek google. Co to znaczy „endogenny”? Że niby florą własną? Że niby sam siebie zakaziłem? A dalej standard – szpital pisze, że dopełnił wszelkich obowiązków w zakresie zapewnienie Tobie bezpieczeństwa pobytu, że każdy zabieg niesie ryzyko zakażenia, że Twój przypadek to właśnie te 0,001% przypadków, gdy przy prawidłowym wykonaniu zabiegu, mimo wszystko dochodzi do zakażenia.

Wniosek o interwencję do Rzecznika Finansowego możesz złożyć po nieuezględnieniu reklamacji przez zakład ubezpieczeń.

Spoglądasz – jeszcze jedna koperta. Od kogo? Na kopercie logo zakładu ubezpieczeń. Myślisz – do dwóch razy sztuka! Ponownie, nerwowo otwierasz kopertę, wyszarpujesz z niej pismo a tam… ponownie odmowa! A w niej również standardowe zwroty, że nie udowodniłeś, że nie ma pewności, że do zakażenia doszło dokładnie w tej placówce, dokładnie w tym miejscu i czasie. No przecież mogło do niego dojść w Twoim domu lub po prostu wszędzie. Ale żeby gronkowcem złocistym MRSA? Nie sądzę. Co dalej? Reklamacja. A jak ta będzie odmowna, to co wtedy? Czytaj dalej, a dowiesz się co zrobić.

Do trzech razy sztuka.

Po odmowie zapłaty przez szpital lub jego ubezpieczyciela, po negatywnym rozpoznaniu reklamacji, czas postawić na Rzecznika Finansowego. Jego zadaniem jest ochrona Twojego interesu. Pamiętaj, że postępowanie przed Rzecznikiem może być wszczęte, co do zasady, dopiero po wniesieniu i negatywnym rozpatrzeniu reklamacji przez zakład ubezpieczeń.

Niniejszym wpisem podzielę się z Wami moimi doświadczeniami z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania interwencyjnego. Postępowanie polubowne omówię innym razem.

Wszczęcie postępowania przez Rzecznika Finansowego z Twojego wniosku o interwencję może skłonić zakład ubezpieczeń do załatwienia sprawy w sposób polubowny.

Zarówno pierwsze jak i drugie są rodzajem postępowania przedsądowego. Nie jest konieczne, aby przed wniesieniem pozwu do sądu, skorzystać z któregokolwiek z nich. Postępowania te, a w zasadzie informacje, które przy ich pomocy można zdobyć, stanowią dużą pomoc przy sporządzaniu pozwu.  Można to przyrównać do sytuacji, w której przed wniesieniem pozwu masz na biurku odpowiedź na pozew, z której wynika stanowisko zakładu ubezpieczeń. Prawda, że już na pierwszy rzut oka takie postępowanie wydaje się celowe? Na razie na marginesie zaznaczę, że na etapie sporu sądowego Rzecznik może wesprzeć Ciebie istotnym poglądem w Twojej sprawie. Tego rodzaju pomoc również omówię w przyszłości.

A teraz do meritum.

Moje doświadczenia z Rzecznikiem Finansowym oceniam pozytywnie. Dlaczego? Przeczytaj koniecznie.

Sytuacja nr 1

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny odmówił przyznania zadośćuczynienia ponad kwotę 2.000 zł, uznając, że – jego zdaniem – jest to kwota „odpowiednia” do cierpień poszkodowanego. Pozwoliłem się z tym nie zgodzić. Sporządziłem reklamację, ale ta nie odniosła zamierzonego skutku. UFG uparcie stał przy swoim stanowisku. To co mnie dotknęło, to nie fakt, że UFG odmówił przyznania świadczenia – to zdarza się często. Uderzyło mnie to, w jaki sposób to zrobił – „nie bo nie”! Cytat z klasyka: „Nie mamy pańskiego płaszcza i co pan nam zrobi? Cham się uprze i mu daj!”.

Postanowiłem złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego z prośbą o interwencję. Przygotowałem go stosując wypracowane przeze mnie rozwiązania przy pisaniu pozwów o zapłatę. Wniosek podzieliłem na trzy części – I. Stan faktyczny, II. Zgłoszone roszczenia oraz III. Istota sporu pomiędzy wnioskodawcą a UFG. Każda z części była precyzyjnie opisana. Wszystko, aby Rzecznik Finansowy mógł zrozumieć istotę sporu z UFG.

Wskutek złożonego wniosku Rzecznik zwrócił się do UFG o doprecyzowanie ich stanowiska, w tym udzielenie odpowiedzi na postawione przeze mnie pytania w toku korespondencji z UFG. Ostatnim pytaniem UFG było czy dopuszcza on ugodowe zakończenie sprawy, a jeżeli tak – zwrócił się o złożenie propozycji ugodowej.

Pomiędzy moim wnioskiem do Rzecznika Finansowego a jego reakcją minęły około 2 miesiące.

W odpowiedzi na pismo Rzecznika UFG udzielił szczegółowych wyjaśnień oraz wskazał, że jest gotów przyznać dalszą kwotę zadośćuczynienia. Kwotę wskazał w piśmie.

Pomiędzy pismem Rzecznika do UFG a odpowiedzią UFG do Rzecznika minął 1 miesiąc.

Dalsze negocjacje doprowadziły do polubownego zakończenia sprawy. W ten sposób, z pomocą Rzecznika Finansowego, udało się uniknąć długotrwałego sporu sądowego.

Sytuacja nr 2

Zakład ubezpieczeń odmówił przyznania odszkodowania w znacznej części. Chodziło o przyznanie odszkodowania z tytułu ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Spór koncentrował się na zbyt niskim ustaleniu % trwałego uszczerbku na zdrowiu, wobec ustalenia go wyłącznie na podstawie dokumentacji medycznej, bez przeprowadzenia badania. Reklamacja nie odniosła zamierzonego rezultatu. Badania nadal nie przeprowadzono.

Wskutek złożonego wniosku do Rzecznika Finansowego zakład ubezpieczeń zmienił zdanie i skierował ubezpieczonego do lekarza orzecznika.

Przeprowadzone badanie potwierdziło, że % uszczerbek na zdrowiu orzeczony wyłącznie w oparciu o dokumentację medyczna, bez badania naocznego, skutkował jego zaniżeniem. Zakład ubezpieczeń ostatecznie zwiększył kwotę przyznanego uprzednio odszkodowania.

Interwencja Rzecznika Finansowego ponownie pomogła uniknąć długotrwałego sporu sądowego.

Nie są to jedyne pozytywne doświadczenia z Rzecznikiem Finansowym, niemniej chciałem pokazać Wam, w jaki sposób możecie sobie pomóc przy jego udziale, i co możecie osiągnąć.

Dziękuję za poświęcony czas i uwagę.

Grafika dzięki uprzejmości mary1826/pixabay.com