PATOGEN ALARMOWY!!! – co to właściwie jest?

Wzrastająca oporność bakterii na antybiotyki jest bardzo poważnym problemem współczesnej medycyny. Problem ten dotyczy również Polski. Nie o tym jednak będzie niniejszy wpis. Zamierzam poświęcić go na wyjaśnienie pewnego pojęcia, które możesz spotkać w swojej Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego (potocznie zwanej „wypisem ze szpitala”). Możesz, ale nie musisz. Nie zawsze wizyta w szpitalu może skończyć się dla Ciebie zakażeniem i to do tego zakażeniem bakterią szpitalną. Najczęściej tak nie jest. Nie jest to jednak całkowicie wykluczone. Dodatkowo uwzględnić należy, że do szpitala co do zasady trafiają ludzie chorzy. Może się zatem okazać, że do zakażenia doszło przed hospitalizacją, a jedynie objawy ujawniły się po Twoim przyjęciu, albo z powodu tych objawów trafiłeś do szpitala. W takich okolicznościach zakażenie będzie przyczyną Twojego przyjęcia i leczenia. Zachęcam do lektury.

Biologiczny czynnik chorobotwórczy, a choroba zakaźna

Źródłem zakażenia jest biologiczny czynnik chorobotwórczy, którym mogą być bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty (mówię o tym w pewnym uproszczeniu, nie jestem medykiem). Mają one zdolność wywoływania objawów chorobowych. Żyją w nas, na nas i w naszym otoczeniu, nie zawsze wywołując chorobę. Osobę, u której nie wywołują objawów chorobowych nazywa się „nosicielem”.

Chorobą zakaźną jest natomiast choroba wywołana przez bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty, czyli biologiczne czynniki chorobotwórcze. Osobę, u której występują objawy kliniczne lub odchylenia od stanu prawidłowego w badaniach dodatkowych, mogące wskazywać na chorobę zakaźną, nazywa się „osobą podejrzaną o chorobę zakaźną”.

Czynnik alarmowy

Niektóre bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty są szczególnie zjadliwe lub oporne. Czym jest zjadliwość i oporność wyjaśnię innym razem. Właśnie te szczególnie „zjadliwe” i „oporne” bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty nazywane są „czynnikami alarmowymi”. Czynniki alarmowe podlegają w szpitalach szczególnemu nadzorowi, ponieważ są szczególnie niebezpieczne i trudne w leczeniu. Zakażenia szpitalne czynnikami alarmowymi są rejestrowane i raportowane organom inspekcji sanitarnej.

Czynnikami alarmowymi są szczególnie zjadliwe i oporne drobnoustroje, które wymienione zostały w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie czynników alarmowych.

Lista czynników alarmowych

Listę czynników alarmowych zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych. Listę zawarto w załączniku nr 1 do rozporządzenia. Umieszczono na niej m.in.:

(1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony,

(2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony,

(3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny,

(4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny,

(5) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę,

(6) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn,

(7) rotawirus (rotavirus),

(8) wirus zapalenia wątroby typu B i typu C,

(9) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV),

(10) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia.

Badanie mikrobiologiczne i antybiogram

W celu wykrycia zakażenia oraz ustalenia grupy antybiotyków możliwych do wykorzystania stosuje się badania mikrobiologiczne (niestety, nadal niedostatecznie często). Badanie mikrobiologiczne jest rodzajem badania diagnostycznego. Jego wynikiem jest ustalenie czynnika chorobotwórczego (np. bakterii) oraz  określenie antybiogramu. Antybiogramem nazywa się opis wrażliwości określonego gatunku drobnoustrojów na działanie antybiotyków lub innych chemioterapeutyków.

Dysponując wynikiem badania mikrobiologicznego, w tym antybiogramem, można skutecznie zaplanować leczenie.

W Polsce nadal dużym problemem jest niedostateczne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej w celu wykrywania zakażenia i określenia antybiogramu.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego – wynik badania mikrobiologicznego

Potocznie zwana jest „wypisem ze szpitala”. Karta informacyjna ukazuje przebieg Twojego leczenia. Szczegółowo omówię ją innym razem, natomiast teraz skoncentruję się na jej fragmencie istotnym dla niniejszego wpisu.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego obowiązkowo ma zawierać wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji.

Powyższe oznacza, że należy umieścić w niej informacje na temat stwierdzonego drobnoustroju, w tym jego charakterystykę oraz opis wrażliwości na antybiotyki (antybiogram).

Jak to wygląda w praktyce?

Różnie. Może to wyglądać to w ten sposób, że w karcie informacyjnej zostanie umieszczona informacja na temat:

(1) rodzaju badania (np. posiew wymazu z rany),

(2) daty pobrania próbki i czasami godzina,

(3) miejsce pobrania materiału (np. rana pooperacyjna),

(4) wyniku badania (np. DODATNI),

(5) rodzaju drobnoustroju (np. Enterobacter cloacae ssp),

(6) szczepu (np. ESBL AmpC),

(7) dodatkowych informacji (np. Szczep wytwarza beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym – ESBL. Szczep wytwarza cefalosporynazę AmpC),

(8) adnotacji/dodatkowego opis (np. PATOGEN ALARMOWY !!!) – dla oddania powagi sytuacji drobnoustroje będące czynnikami alarmowymi (patogenami alarmowymi) oznaczane są wielkimi literami jako PATOGEN ALARMOWY lub CZYNNIK ALARMOWY oraz zwykle towarzyszą im trzy wykrzykniki „!!!”,

(9) antybiogramu (np. Trimetoprim – „S” co oznacza, że na ten rodzaj antybiotyku bakteria jest „wrażliwa” / „sensitive” lub Piperacylina „R” co oznacza, że na ten rodzaj antybiotyku bakteria jest „oporna” / „resistant”).

Spotkałem się jednak – delikatnie rzecz ujmując – z mniej rozbudowanymi informacjami w tym zakresie. Dotarły do mnie również informacje o braku umieszczenia tych informacji w Karcie informacyjnej, ponieważ – jak wyjaśniono pacjentce – z perspektywy zastosowanego leczenia „nie były one istotne”. Oczy wielkie zrobiłem. Moim zdaniem takie zaniechanie jest błędem.

Zakażenie szpitalne

Nie każde zakażenie jest zakażeniem szpitalnym. Wniknięcie drobnoustroju, które wywołało chorobę, mogło się wydarzyć przed rozpoczęciem pobytu w szpitalu. Do szpitala zwykle trafiają ludzie chorzy, chociaż nie zawsze. Ciąża to nie choroba, niemniej zakażenia ran pooperacyjnych po zabiegu cesarskiego cięcia nie są wcale rzadkością.

Jeżeli wynikiem wykonanego u Ciebie badania mikrobiologicznego będzie stwierdzenie PATOGENU ALARMOWEGO lub CZYNNIKA ALARMOWEGO, z dużym prawdopodobieństwem można uznać, że do zakażenia doszło w szpitalu, podczas udzielanych tam świadczeń zdrowotnych. Takie zakażenie będzie miało charakter zakażenia szpitalnego czynnikiem alarmowym.

Wynik badania mikrobiologicznego powinien być odnotowany w Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego. To tam możesz odnaleźć informację  na temat przyprowadzonych u Ciebie badań diagnostycznych i ich wynikach. Stopień ich szczegółowości jest jednak różny.

Dziękuję za Twój czas i uwagę!

Autor zdjęcia: Image by skeeze from Pixabay

CASE STUDY#9: Posocznica połogowa wskutek zakażenia Streptococcus pyogenes

W sprawach „zakażeniowych” nie zawsze istotą jest zakażenie. Znaczna ich cześć dotyczy niewłaściwego postępowania z osobą zakażoną, u której nie występują uchwytne objawy choroby zakaźnej. Osobę taką nazywa się „nosicielem”. Gdy jego stan zdrowia się pogarsza, stają się on osobą „podejrzaną o chorobę zakaźną” lub „osobą chorą na chorobę zakaźną”.

Pacjent będący „nosicielem” nie manifestuje objawów zakażenia, chociaż w jego organizmie bytują biologiczne czynniki chorobotwórcze, które są zdolne do wywołania stanu chorobowego. Taki pacjent powinien być odpowiednio monitorowany.

Może zdarzyć się tak, że kolonizacja przez jedne drobnoustroje otworzy drogę do zakażenia przez inne, dużo bardziej niebezpieczne bakterie lub wirusy. Tak się niestety stało w sprawie, którą dla Was omówię. ‚

Zachęcam do lektury.

Co się właściwie wydarzyło?

Ciężarna pacjentka w dniu 10 maja 2013 r. wykonała badanie mikrobiologiczne wymazów z pochwy i odbytu. Wynik badania z dnia 12 maja 2013 r. wykazał nosicielstwo bakterii Staphylococcus epidermidis (wymaz z pochwy) oraz Staphylococcus epidermidis i Escherichia coli (wymaz z odbytu).

W dniu 22 maja 2013 r. pacjentka została skierowana do szpitala. Termin przyjęcia uzgodniono na 05 czerwca 2013 r. Termin porodu na 06 czerwca 2013 r.

Pacjentkę przyjęto do szpitala wcześniej, ponieważ już w dniu 31 maja 2013 r. Wcześniejsze przyjęcie nastąpiło z powodu pobolewań w dole brzucha i okolicy krzyżowej, w celu obserwacji w kierunku rozpoczynającego się porodu. W dniu przyjęcia pobrano od pacjentki wymaz z pochwy. W wyniku stwierdzono „skąpą florę G (+) bytującą na skórze i śluzówkach, natomiast posiew w kierunku Streptococcus agalactiae był ujemny.

W dniu 04 czerwca 2013 r. pacjentce wykonano cesarskie cięcie (godzina 19:30).

W pierwszej dobie po zabiegu pacjentka odczuwała silny ból podbrzusza. Dolegliwości zgłaszała personelowi szpitala. Pacjentka nie była w stanie wstać z łóżka. O godzinie 08:48 pobrano pacjentce krew na badania. Stwierdzono leukocyty na poziomie 16,33. Nie podjęto żadnych działań. Nie zlecono kontrolnych badań mikrobiologicznych.

Druga doba po cesarskim cięciu przyniosła gwałtowne pogorszenie stanu zdrowa. Pacjentka była blada, spocona, cierpiąca, skarżyła się na silny, rozlany ból brzucha. W badaniu USG stwierdzono dużą ilość płynu w jamie otrzewnowej. Ze względu na objawy wstrząsu, ostrego brzucha pacjentkę zakwalifikowano do relaparotomii w trybie nagłym. Pacjentce otwarto jamę brzuszną. Stwierdzoną tam wydzielinę wysłano do badania mikrobiologicznego. Pacjentkę konsultowano śródoperacyjnie z chirurgami. Po konsylium podjęto decyzję o wycięciu macicy z jajowodami oraz szyjką, jako źródła zakażenia bezpośrednio zagrażającego życiu.

Po wykonanej w dniu 06 czerwca 2013 r. relaparotomii pacjentkę przeniesiono na OIOM gdzie przebywała do dnia 08 lipca 2013 r. Po przyjęciu na OIOM stan pacjentki był bardzo ciężki. Pacjentka była w stanie wstrząsu septycznego z niewydolnością wielonarządową (niewydolność oddechowa, krążenia, przewodu pokarmowego, nerek, koagulopatia,) w przebiegu zapalenia otrzewnej z punktem wyjścia z narządu rodnego.

Z pobranego śródoperacyjnie materiału wyhodowano bakterię Streptococcus pyogenes.

Pacjentkę poddano kolejnym, licznym zabiegom. W dniu 08 lipca 2013 r. pacjentkę przeniesiono na inny oddział, w którym przebywała do dnia 24 lipca 2013 r. W tym dniu pacjentka została wypisana do domu z zaleceniami.

Zakażenie pacjentki bakterią Streptococcus pyogenes uznano za zakażenie szpitalne. Wskutek zakażenia pacjentka doznała 48% uszczerbku na zdrowiu.

Pacjentka wezwała szpital do zapłaty kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę.

Co na to biegli w wydanych w sprawie opiniach?

Z opinii biegłych wynika, że szpital, mając wiedzę o nosicielstwie przez pacjentkę bakterii S. epidermidis i E. coli już w dniu przyjęcia (31 maja 2013 r.) powinien powtórzyć badania (co zrobił w zakresie pobrania wymazu z pochwy) i sprawdzić parametry krwi, które wykluczyłyby u pacjentki rozwinięty (lub rozwiający się) stan zapalny. Należało wykonać morfologię krwi oraz oznaczyć poziom CRP (tych badań nie wykonano).

Biegli wskazali nadto, że może się tak zdarzyć, i nie należy to do rzadkości, że jeden szczep bakterii toruje drogę do wniknięcia innym szczepom, o większej wirulencji. Lekceważenie nie tylko infekcji, ale też nosicielstwa jest częstą przyczyną dalszych powikłań. Dlatego tak ważne jest stałe monitorowanie pacjentów, u których wykryto potencjalnie chorobotwórcze drobnoustroje.

Zdaniem biegłych w szpitalu zabrakło powtórzenia wyniku z dnia 31 maja 2013 r. wykonanego przy przyjęciu do szpitala, który biegła w zakresie biologii medycznej uznała za „niejednoznaczny” (rozpoznano tam nieliczne bakterie gram dodatnie).

Natomiast po stwierdzeniu wysokiego poziomu leukocytów, zgłoszenia przez pacjentkę silnego bólu oraz niemożności chodzenia po cesarskim cięciu, należało zlecić badanie CRP (białko C-reaktywne; jedno z białek fazy ostrej) i stosownie do wyniku badania podjąć dalszą diagnostykę lub leczenie. Tego nie uczyniono.

Biegli podkreślili, że przyjęcie do szpitala pacjenta, który jest nosicielem mikroorganizmu i ma mieć wykonany zabieg z naruszeniem powłok skórnych, wymaga obserwacji jego parametrów krwi.

Co na to sądy?

Zdaniem sądu pierwszej instancji, który oparł osąd na opinii biegłych, zachowanie personelu szpitala odbiegało od modelowego wzorca fachowca, a działanie zgodne ze wskazaniami sztuki medycznej pozwoliłoby uniknąć błędu skutkującego wystąpieniem szkody.

Lekarze pozwanego nie dochowali należytej staranności, a ich zachowanie należało ocenić jako zawinione. Lekarze ci nie powinni lekceważyć wyników badań przeprowadzonych jeszcze przed przyjęciem (12 maja 2013 r.), jak i niejednoznacznych wyników badań w dniu przyjęcia (31 maja 2013 r.), a dokładnie – nie powinni zaniechać ich weryfikacji.

Pomiędzy zaniedbaniem personelu medycznego szpitala, a szkodą po stronie pacjentki zaistniał adekwatny związek przyczynowo-skutkowy.

Sąd okręgowy uznał powództwo za zasadne w całości. Ocenę sądu pierwszej instancji podtrzymał sąd apelacyjny.

Wysokość zadośćuczynienia

Od szpitala na rzecz pacjentki zasądzono kwotę 150.000 zł wraz z odsetkami.

Krzywda pacjentki była bardzo wysoka. O jej stopniu zadecydował przez wszystkim fakt usunięcia macicy wraz z jajowodami, co jest równoznaczne z utratą zdolności płodzenia w wieku 26 lat, usunięcie wyrostka robaczkowego oraz pęcherzyka żółciowego. Skutkiem wykonanych zabiegów były również liczny blizny.

Na aprobatę zasługuje ocena sądu, zgodnie z którą oceniono krzywdę na poziomie bardzo wysokim. Pacjentka szkody doznała w bardzo młodym wieku, w szczycie możliwości rozrodczych, jak i w najlepszym czasie dla realizowania się w roli kobiety, matki i żony.

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Źródło: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 24 października 2018 r.

Autor zdjęcia: parentingupstream on http://www.pixabay.pl

CASE #8: Zakażenie noworodka gronkowcem złocistym

Procesy „zakażeniowe” są szczególnie skomplikowane. Bakterii nie widać gołym okiem. Nie jest zatem możliwe, aby dostrzec, w jaki konkretnie sposób doszło do zakażenia. Nie zwalania to jednak powoda, jak i biegłego, czy sądu, od wskazania najbardziej prawdopodobnej drogi zakażenia. W końcu – i to jest pewne – do zakażenia w jakiś sposób musiało przecież dojść.

W sprawach o zakażenie nie wystarczy wykazanie, że doszło do zakażenia spełniającego definicję zakażenia szpitalnego. Szczegółowo tę problematykę omówiłem we wpisie Zakażenie szpitalne, czym to właściwie jest? Wyjaśniłem tam, że, mówiąc w pewnym uproszczeniu, zakażenie jest wniknięciem do organizmu bakterii, która zwykle w nim nie zamieszkuje, tj. nie stanowi naturalnej flory bakteryjnej człowieka, ewentualnie naturalnej flory bakteryjnej określonego układu (inne bakterie znajdziemy w jelicie grubym, a inne w nosie lub gardle). Zakażeniem szpitalnym jest natomiast takie zakażenie, które pozostaje w określonym związku czasowym z leczeniem w placówce medycznej.

Co się właściwie wydarzyło?

Dziewczynka urodziła się siłami natury. Stan jej oceniono na 10 pkt w skali Apgar. W czasie hospitalizacji w pierwszym szpitalu, w okresie od 22 kwietnia do 24 kwietnia 2010 r., wykonano u niej obowiązkowe szczepienia ochronne (wkłucie w udo oraz ramię), jak również pobrano krew na badania przesiewowe (nakłucie żyły kończyny górnej lub pięty). W dniu 24 kwietnia 2010 r. dziewczynkę wypisano do domu.

W dniach od 29 kwietnia do 1 maja 2010 r. dziewczyna była ponownie hospitalizowana ze względu na ubytek masy ciała powyżej 10%. Tym razem w innym szpitalu. W dniu przyjęcia jej stan oceniono jako dobry. W toku hospitalizacji wykonano szereg badań inwazyjnych diagnostycznych, stwierdzono niedokrwistość, podwyższoną liczbę krwinek białych z obniżeniem odsetka granulocytów obojętnochłonnych oraz podwyższeniem odsetka limfocytów i monocytów. W dniu 1 maja 2010 r. dziewczynkę wypisano do domu na żądanie rodziców.

W trakcie pobytu w domu rodzice małoletniej dziewczynki zauważyli, że jej córeczka płacze przy ubieraniu, myciu i podnoszeniu lewej rączki do góry. To ich zaniepokoiło.

Rodzice udali się po poradę do przychodni. Wstępnie rozpoznano okołoporodowe porażenie lewego splotu barkowego. Diagnoza ta nie potwierdziła się później. Objawy uległy zaostrzaniu. Pojawił się obrzęk. W okresie od 18 maja do 28 maja 2010 r. dziewczynka hospitalizowana była z powodu obrzęku okolicy lewego stawu barkowego i ograniczenia ruchów czynnych oraz bolesności przy ruchach. USG stawu barkowego wykazało, że w stawie znajduje się gęsty płyn. RTG wykazało natomiast ubytek przy nasadzie bliższej kości ramiennej lewej.

W dniu 18 maja 2010 r. dziewczynce wykonano operację. Miejsce oczyszczono, założono dren i opatrunek. W trakcie zabiegu pobrano materiał na posiew. Wyhodowano bakterię gronkowca skórnego i złocistego. Od dnia zabiegu stosowano złożoną i intensywną antybiotykoterapię. W okresie do dnia 20 maja do dnia 27 maja 2010 r. stosowano dodatkowo chemioterapię przeciwgrzybiczą, dożylnie i ustnie. Nastąpiła poprawa. Wykładniki stanu zapalnego zmniejszyły się.

W dniu 28 maja 2010 r. dziewczynka została wypisana do domu z zaleceniem stosowania antybiotyku przez 14 dni. Po powrocie do domu nie było problemów z ruchomością lewej rączki.

Dnia 9 czerwca 2010 r. w badaniu kontrolnym RTG stawu barkowego stwierdzono stan po zmianach zapalnych, widoczne ognisko osteolityczne przynasadowo i ślad odczynu okostnowego (skutki stanu zapalnego kości).

Co na to biegli w wydanych w sprawie opiniach?

Z opinii biegłych wynika, że dziewczynka została zarażona w pierwszym szpitalu okresie hospitalizacji, która miała miejsce po jej narodzinach, do dnia  22 kwietnia do 24 kwietnia 2010 r. Dziewczynkę zakażono gronkowcem skórnym oraz gronkowcem złocistym.

W ocenie biegłych do zakażenia doszło w trakcie wykonywania badań inwazyjnych połączonych z przerwaniem ciągłości tkanek. Powodem zakażenia było nieprzestrzeganie przez personel medyczny podstawowych zasad higieny, nieprzestrzeganie obowiązujących procedur, używanie niejałowych narzędzi, niesterylnego sprzętu oraz niewłaściwa dezynsekcji miejsca wkłuć.

Biegli uznali taki przebieg wydarzeń za wysoce prawdopodobny. Za mniej prawdopodobne biegli uznali, że do zakażenia doszło w drugim szpitalu, wskazując, że już w okresie do dnia 29 kwietnia do 1 maja 2010 r. parametry stanu zapalanego były podwyższone, co mogło wskazywać na toczący się proces zapalny.

Wysokość zadośćuczynienia

Opinie biegłych sąd pierwszej instancji uznał za wiarygodne źródło informacji i na ich podstawie przepisał szpitalowi (pierwszemu) odpowiedzialność za zakażenie.

Moje zastrzeżenia budzi natomiast zasądzona w sprawie kwota zadośćuczynienia. 5.000 zł za zakażenie noworodka bakterią gronkowca to zdecydowanie zbyt mało.

Zadośćuczynienie ma na celu zrekompensowanie doznanych przez poszkodowanego pacjenta cierpień fizycznych i psychicznych. Nie powinno być ani za duże, ani za małe. Powinno być „odpowiednie”. O tym, czy zadośćuczynienie jest odpowiednie decyduje sąd. Decyzja sądu w tym zakresie podlega, co do zasady, kontroli sądu odwoławczego.

Krzywda na 5.000 zł. Jak to?

Jedyne z czym mogę się zgodzić z sądem pierwszej instancji to z tym, że kwota 5.000 zł …

… nie doprowadzi do bezpodstawnego wzbogacenia poszkodowanej dziewczynki.

Z resztą nie zgadzam się bardzo. Wyrok nie jest prawomocny, dlatego – mam nadzieję – że sąd drugiej instancji uzna zadośćuczynienie w kwocie 5.000 zł za rażąco niskie. Będę zaglądał to tej sprawy niewątpliwie.

Nie ma w kodeksie cywilnym wskazanych wprost kryteriów ustalania wysokości zadośćuczynienia. Sąd ma swobodę w ustaleniu jego wysokości. Musi przy tym pamiętać o funkcji, jaką pełni zadośćuczynienie. Zadośćuczynienie ma kompensować doznane cierpienia fizyczne i psychiczne oraz być odpowiednie do stopnia krzywdy. Zależność jest prosta – im wyższa krzywda, tym wyższe zadośćuczynienie. Zadośćuczynienie nie może być symboliczne. W moim odczuciu 5.000 zł jest właśnie tego rodzaju zadośćuczynieniem.

Czy kwota 5.000 zł łagodzi cierpienia i wynagradza krzywdę związaną z leczeniem powódki?

Nie wydaje mi się. Gdzieś się w tym wszystkim sąd pogubił. Orzecznictwo sądowe wypracowało kryteria mające wpływ na wysokość zadośćuczynienia. Wśród nich są takie jak: rodzaj, natężenie i czas trwania cierpień fizycznych i psychicznych i długość leczenia.

Niestety niektóre z powszechnie przyjmowanych kryteriów sąd pominął, jak np. wiek, czy trwałość następstw.

Sąd pierwszej instancji dokonujący oceny, jaka kwota byłaby odpowiednia wskazał m.in. na takie okoliczności, jak to, że powódka była chora przez okres „niecałego miesiąca”, a w szpitalu, w którym wykonano operację przebywała przez „10 dni”, powódka cierpiała z powodu „bólu ramienia, przeprowadzonej operacji”, a ostatecznie została wyleczona.

Przede wszystkim, moim zdaniem, sąd pierwszej instancji powinien więcej uwagi poświęcić temu, ze powódka w chwili zakażenia była noworodkiem (wiek), a zakażenie pozostawiło po sobie trwały ślad, co wynika ze zdjęcia RTG z dnia 9 czerwca 2010 r. (trwałość następstw). Leczenie powódki polegało na bardzo intensywnej antybiotykoterapii, złożonej z kilku antybiotyków, które w dłuższym okresie, niż tylko „niecały miesiąc” wpłynęły na jej stan. Nie obyło się również bez chemioterapii przeciwgrzybiczej. Konieczne było przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.

Wszystkich tych następstw by nie było, gdyby personel szpitala nie uchybił zasadom higieny i nie doprowadził do zakażenia dziewczynki bakterią gronkowca skórnego i złocistego. W mojej ocenie kwota 45.000 zł powinna być odpowiednią kwotą zadośćuczynienia.

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Zdjęcia dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com

KROK PO KROKU: Zakażenie pałeczką Pseudomonas aeruginosa (#1)

We wpisach zatytułowanych „Krok po kroku” omawiać będę postępy w wybranych przeze mnie sprawach, które aktualnie prowadzę. Opiszę w nich jakie czynności podejmuję w sprawie i dlaczego, jak również co udało się dzięki tym czynnościom osiągnąć. Zachęcam do systematycznego czytania publikowanych wpisów.

Zakażenie układu moczowego bakterią Pseudomonas aeruginosa

Do mojej Kancelarii trafiła ostatnio sprawa niespełna dwuletniej dziewczynki, u której stwierdzono zakażenie układu moczowego bakterią Pseudomonas aeruginosa. Nie jest to mój pierwszy kontakt z tą bakterią. Oczywiście mówię o tym w aspekcie zawodowym. Po raz pierwszy zetknąłem się z nią w sprawie, w której reprezentowałem (w zasadzie nadal reprezentuję – sprawa jest w toku) interesy pacjentki, u której stwierdzono obecność tej bakterii w ranie po wykonanej plastyce brzucha. Końca tamtej sprawy nie widać, chociaż – ku memu zdziwieniu, ponieważ nie jest to częsty widok – zakład ubezpieczeń, po sporządzonej przeze mnie reklamacji i pozyskaniu dodatkowej opinii lekarskiej, zmienił zdanie i przyznał zadośćuczynienie za krzywdę spowodowaną uszkodzeniem ciała oraz za naruszenie praw pacjenta. Sprawa dojrzewa do procesu sądowego.

Etap przedprocesowy spraw o zakażenie

W przypadku zakażeń szpitalnych nie należy się spieszyć z pozwaniem szpitala. Pozew w sprawie o zakażenie musi być bardzo dobrze przygotowany, a strategia przemyślana. Nie można tracić z pola widzenia tej okoliczności, że nie każde zakażenie, nawet spełniające definicję zakażenia szpitalnego, jest wynikiem zaniedbania. Zakażenie może być przecież zwykłym „powikłaniem”, mieszczącym się w zakresie ryzyka medycznego. Rozstrzygają indywidualne okoliczności konkretnego przypadku. Każdy detal może mieć istotne znaczenie. Dlatego trzeba maksymalnie wykorzystać możliwości, jakie daje nam etap przedprocesowy. Ja tak właśnie robię.

Na tym etapie stawiam sobie dwa zasadnicze cele.

Pierwszy cel jest oczywisty – dążę do tego aby „wygrać” sprawę już na tym etapie (bez angażowania sądu). Drugim celem jest zebranie jak największej ilości informacji, dokumentów i innych dowodów, w oparciu o które sporządzę następnie pozew lub zarekomenduję odstąpienie od jego wniesienia, gdy okaże się, że dowody nie potwierdzają, że doszło do zaniedbania.

Po pierwsze, maksymalizuje to szanse na powodzenie sprawy przed sądem, a po drugie, minimalizuje ryzyko jej przegrania i niepotrzebnego obciążenia powoda kosztami procesu (w szczególności wynagrodzeniem pełnomocnika szpitala lub zakładu ubezpieczeń, jeżeli sąd nie postanowi odstąpić od nałożenia na powoda obowiązku zwrotu kosztów procesu). Jest również przejawem należytej staranności w tego rodzaju sprawach. Trzeba unikać niepotrzebnego ryzyka.

Trudności dowodowe w sprawach o zakażenie

Sprawy o zakażenie szpitalne są specyficzne. Najczęściej nie jest możliwe wykazanie wprost i bezpośrednio, że do zakażenia doszło w ściśle określony sposób i w danym momencie. Sprawy te są niezwykle trudne, przede wszystkim dowodowo. Nie ma tu żadnego automatyzmu. Zakażenie szpitalne w sensie medycznym (wypracowane dla potrzeb monitorowania i rejestracji zakażeń) nie skutkuje automatycznym przyjęciem odpowiedzialności odszkodowawczej szpitala. Jak w każdej sprawie, to na poszkodowanym spoczywa obowiązek wykazania wszystkich przesłanek odpowiedzialności (zdarzenie, z którym ustawa wiąże obowiązek naprawienia szkody, szkodę i normalny związek przyczynowy pomiędzy tych zdarzeniem i szkodą; bezprawność i winę).

Jak zatem wykazać, że za zakażenie odpowiada akurat ta konkretna placówka medyczna?

Mam na to swoje sprawdzone sposoby, niemniej przy każdej sprawie próbuję nieco innego podejścia.

Szpital i pacjent nie startują z tego samego poziomu

Przyjrzyjmy się temu, jak wygląda sytuacja pacjenta i szpitala na najwcześniejszym etapie sporu, tj. w chwili tuż po zakończonym leczeniu, gdy pacjent dowiaduje się, że stwierdzone u niego objawy wskazują na zakażenie.

Szpital wie jaka jest jego struktura organizacyjna, jak ona funkcjonuje oraz ma pełen dostęp do wszelkiej dokumentacji, która ma znaczenie dla sprawy o zakażenie, w tym wewnętrznej dokumentacji dotyczącej stanu sanitarno-epidemiologicznego szpitala, stosowanych standardów, obowiązujących procedur higienicznych itp.

Sytuacja pacjenta jest dużo gorsza. W zasadzie pacjent ma dostęp wyłącznie do dokumentacji medycznej, na której treść nie ma wpływu. Wpisów dokonuje personel medyczny (lekarze, pielęgniarki). Personel medyczny to profesjonaliści. Nie można z góry zakładać, że dokonane przez jego przedstawicieli wpisy nie są zgodne z rzeczywistością. Mogą zdarzyć się natomiast pomyłki. Zwykłe „ludzkie” przeoczenia. Pacjent ma prawo żądać sprostowania wpisów w dokumentacji medycznej, a szpital ma prawo takiemu żądaniu odmówić, gdy uzna je za bezzasadne. Niemniej dokumentacja medyczna jest kluczowa.

Bardzo cennym dla pacjenta źródłem informacji jest regulamin organizacyjny. Jest tam zapisana struktura organizacyjna placówki medycznej wraz z zakresem obowiązków jednostek i komórek organizacyjnych odpowiedzialnych za prawidłowy stan sanitarno-epidemiologiczny szpitala (pielęgniarki epidemiologicznej, Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Komitetu Zakażeń Szpitalnych, pracownie kontroli jakości badań mikrobiologicznych i kontroli zakażeń szpitalnych i inne).

Krok po kroku

Jak zakomunikowałem na początku wpisu, postanowiłem, że będę informował Was na bieżąco, jakie kroki zostaną przez mnie podjęte w tej konkretnej sprawie. Krok po kroku. Aż do (mam nadzieję) korzystnego jej zakończenia dla mojej klientki. W sprawie tej zamierzam wypróbować kilka trików, o których skuteczności nie mogę aktualnie wypowiedzieć się, ponieważ wcześniej z nich nie korzystałem. Na bieżąco „udoskonalam” swój sposób na skuteczne dochodzenie roszczeń dla osób, które z winy placówki medycznej zostały zakażone bakteriami, wirusami czy pasożytami. W końcu na każdego Alcybiadesa jest (podobno) sposób.

Poznaj swojego wroga

W sprawach o zakażenie szpitalne bardzo ważnym aspektem jest doskonałe przygotowanie merytoryczne do sprawy. Na prawie się znam. Na mikrobiologii i chorobach zakaźnych jeszcze nie tak jakbym tego chciał. Wiem, że poziomu mistrzowskiego nie osiągnę nigdy, ale nie jest mi to przecież potrzebne, aby wygrywać. Każdorazowo natomiast zdobywam podstawową wiedzę na temat bakterii, z którą mam do czynienia. Moja zawodowa biblioteczka z literaturą dotyczącą mikrobiologii i chorób zakaźnych bogaci się sukcesywnie o kolejne egzemplarze. Świat mikroorganizmów jest fascynujący i przerażający zarazem.

A teraz do rzeczy!

Po pierwsze, dla potrzeb tej sprawy uzupełniam swoją wiedzę na temat bakterii Pseudomonas Aeruginosa. Wiem już, że bakteria ta nie należy do naturalnej flory bakteryjnej człowieka. Oznacza to, że pochodzi ona z zewnątrz (okresowo kolonizuje człowieka). Cenna dla mnie wiedza. Wiem również, że miejscem jej występowania jest szpital (szczególnie wilgotne środowisko szpitalne, takie jak krany, toalety, instalacja wentylacyjno-klimatyzacyjna).

Po drugie, gromadzę informacje na temat szpitala, w którym (jak sądzę) doszło do zakażenia. Zastanawiacie się jakie to informacje? Wszystkie dostępne powszechnie lub na wniosek, a świadczące o sytuacji epidemiologicznej danej placówki medycznej.

Kilka ciekawostek o Pseudomonas aeruginosa

Ciekawą genezę ma sama nazwa bakterii. Pseudomonas pochodzi od słowa „pseudes”, które oznacza „fałszywy”, oraz słowa „monas”, co oznacza „jedność”. Nazwa odnosi się do układających się w pary komórek, które w barwieniu metodą Grama przypominają jedną komórkę.

„Aeruginosa” oznacza pełen „miedzianej rdzy” lub zieleni, co odnosi się do zielonego zabarwienia kolonii, nadawanego przez niebieski (piocyjanina) i żółty (piowerdyna) barwnik tych bakterii.

Inną znaną nazwą tej bakterii jest pałeczka ropy błękitnej.

Wiedzę o bakterii Pseudomonas aeruginosa zaczerpnąłem ze źródła: Mikrobiologia, Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Wydanie 8, 2018, s. 306-312.

Pierwsze kroki w etapie przedprocesowym

Dysponuję dokumentacją medyczną z leczenia szpitalnego. Pozyskuję dokumentację medyczną z leczenia przez lekarza rodzinnego (POZ) oraz leczenia w poradniach (AOS). W każdej sprawie medycznej przed wniesieniem pozwu należy bezwzględnie pozyskać całość dokumentacji medycznej.

Zbieram informacje i dokumenty na temat sytuacji epidemiologicznej placówki medycznej, którą uznaję (wstępnie) za winną zakażenia bakterią.

Pochłaniam wiedzę na temat bakterii Pseudomonas aeruginosa.

Analizuję Regulamin Organizacyjny szpitala.

Zwrócę się o nazwę ubezpieczyciela oraz nr polisy OC szpitala.

Jeżeli kiedykolwiek będziecie mieli problem z uzyskaniem nazwy ubezpieczyciela szpitala i nr polisy OC – powołajcie się na art. 14 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot wykonujący działalność leczniczą (szpital) – na wniosek pacjenta – udziela niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia. Gdy szpital przepis ten zignoruje – nie pozostaje nic innego jak zainteresować tym organ nadzoru nad podmiotami leczniczymi, którym jest wojewoda.

Dziękuję za poświęcony mi czas. Wkrótce kolejny wpis. Oczywiście, żeby było o czym pisać, sprawa musi ruszyć do przodu.

Czy od uzyskanego odszkodowania, zadośćuczynienia lub odsetek należy zapłacić podatek dochodowy?

Myślę, że słowo „urząd skarbowy” budzi podobne emocje jak gronkowiec złocisty oporny na antybiotyki. Jedno i drugie nie jest mile widziane w naszych domach.

Podatki i zakażenia szpitalne. Dwa różne światy. Mają jednak wspólny mianownik – pieniądze. Odszkodowanie lub zadośćuczynienie za szkodę związaną z zakażeniem szpitalnym zwykle sprowadza się do zapłaty sumy pieniężnej przez szpital lub jego ubezpieczyciela. Niestety w życiu jest najczęściej tak, że jak coś od kogoś otrzymujesz „za coś” to w świecie podatków nazywane jest to „przychodem” (gdy coś dostajesz „za darmo” – jest to darowizną). A tam gdzie „przychód” to i „dochód”. Od dochodu natomiast płaci się podatek dochodowy. Tak sobie to ustawodawca podatkowy wymyślił.

„Rzeczą, którą najtrudniej w świecie zrozumieć, jest podatek dochodowy” – Albert Einstein.

Jeżeli w przeszłości, na podstawie prawomocnego wyroku sądu cywilnego, ugody lub decyzji zakładu ubezpieczeń, otrzymałeś zadośćuczynienie lub odszkodowanie wraz z odsetkami i nie zapłaciłeś z tego tytułu nawet jednej złotówki podatku dochodowego – możesz mieć zaległość podatkową.

Dlaczego tak może być – dowiesz się z niniejszego wpisu.

Wyjaśnię to Wam na podstawie pewnego przykładu. Taka forma wydaje mi się najlepsza.

Przykład nr 1

Poszkodowany wskutek zakażenia szpitalnego bakterią gronkowca złocistego MRSA otrzymał od zakładu ubezpieczeń – na podstawie zawartej z nim ugody, której podstawą była umowa ubezpieczenia majątkowego (odpowiedzialności cywilnej) – 33.000 zł tytułem odszkodowania (koszty leczenia, rehabilitacji), 180.000 zł zadośćuczynienia oraz 54.000 zł jako odsetki za opóźnienie.

Przykład nr 2

Prawomocnym wyrokiem sądowym zasądzono od szpitala na rzecz poszkodowanego wskutek zakażenia szpitalnego bakterią gronkowca złocistego MSSA kwotę 15.000 zł tytułem odszkodowania (koszty leczenia, rehabilitacji), 78.000 zł zadośćuczynienia oraz 17.000 zł jako odsetki za opóźnienie.

Skutki w podatku dochodowym od osób fizycznych

Każda otrzymana przez poszkodowanego kwota stanowi jego przychód. Nie jest to jednak równoznaczne z opodatkowaniem podatkiem dochodowym.

W przykładzie nr 1 zarówno odszkodowanie (33.000 zł), jak i zadośćuczynienie (180.000 zł) będą wprawdzie przychodem, jednak nie będą podlegały opodatkowaniu podatkiem dochodowym. Kwoty te są wolne od podatku. Zgodnie z ustawą o podatku dochodowym od osób fizycznych kwoty otrzymane z tytułu ubezpieczeń majątkowych i osobowych są zwolnione z podatku dochodowego (art. 21 ust. 1 pkt 4 ustawy). Dotyczy to również, moim zdaniem, odszkodowania i zadośćuczynienia przyznanego przez zakład ubezpieczeń w ramach obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej placówki medycznej.

Odsetki za opóźnienie (54.000 zł) nie są natomiast zwolnione z podatku dochodowego, dlatego będą podlegały opodatkowaniu.

Podobnie w przykładzie nr 2. Odszkodowanie (15.000 zł) oraz zadośćuczynienie (78.000 zł) również nie będą opodatkowane. Stosownie do ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych wolne od podatku są inne odszkodowania lub zadośćuczynienia otrzymane na podstawie wyroku lub ugody sądowej do wysokości określonej w tym wyroku lub tej ugodzie (art. 21 ust. 1 pkt 3b ustawy).

Opodatkowaniu podlegały będą natomiast odsetki za opóźnienie (17.000 zł).

MÓJ KOMENATARZ:

Niestety, przekonanie organów podatkowych, że odsetki za opóźnienie w zapłacie odszkodowania lub zadośćuczynienia może okazać się niemożliwe. Zwolnienia podatkowe są wyjątkiem od zasady, jaką jest opodatkowanie przysporzeń majątkowych. Podlegają one ścisłej interpretacji. Nie są ani odszkodowaniem ani zadośćuczynieniem. To pewne.

Czy odsetki za opóźnienie mogą być natomiast uznane za „kwoty otrzymane z tytułu ubezpieczeń majątkowych i osobowych”, gdy są wypłacane w ramach ubezpieczenia obowiązkowego placówki medycznej?

Tutaj widzę pole do popisu.

Wprawdzie podstawą prawną przyznania odsetek za opóźnienie są zawsze przepisy ustawy (kodeksu cywilnego), a odszkodowania lub zadośćuczynienia umowa ubezpieczenia zawarta przez placówkę medyczną łącznie z przepisem ustawy przewidującym odpowiedzialność za czyn niedozwolony (np. rozstrój zdrowia wywołany zakażeniem), niemniej, po pierwsze, bez umowy ubezpieczenia nie byłoby mowy o odsetkach, stąd ich ścisły związek, a po drugie, sam ustawodawca mówi o „kwotach otrzymanych”, a nie o otrzymanym odszkodowaniu lub zadośćuczynieniu. Czy chodzi to o wszystkie kwoty otrzymane z tytułu ubezpieczeń? Czy wyłączone się z nich odsetki za opóźnienie? Przepis art. 21 ust. 1 pkt 4 ustawy różni się zasadniczo od art. 21 ust. 1 pkt 3b ustawy, stąd wniosek o wydanie interpretacji podatkowej może odnieść sukces.

Uważam, że sprawa odsetek za opóźnienie w ubezpieczeniach obowiązkowych nadaje się na rozstrzygnięcie w drodze interpretacji podatkowej. Ktoś chętny?

Grafika dzięki uprzejmości Rilsonav / Pixabay.

CASE STUDY 5: „Samozakażenie” gronkowcem złocistym MSSA – dlaczego pacjent przegrywa?

Wyrok ten zainteresował mnie szczególnie. Pierwszy raz spotkałem się z koncepcją „samozakażenia”. Wiem, brzmi dość osobliwie. Koncepcja ta pojawiła się na kanwie sprawy, w której Sąd Apelacyjny w Szczecinie oddalił apelację powoda od wyroku Sądu Okręgowego oddalającego powództwo w całości.

Słowem – przegrana!

Czym jest „samozakażenie”? O tym dowiecie się wkrótce. W sprawie tej – moim zdaniem – pominięto bardzo ważny aspekt legalności zabiegu operacyjnego – świadomą zgodę na zabieg operacyjny, na podstawie której pacjent – należycie poinformowany – przyjmuje na siebie standardowe ryzyko związane z danym zabiegiem, a nie ryzyko inne niż standardowe (np. zwiększone poprzez działanie lub zaniechanie personelu medycznego placówki medycznej).

Ryzyko, jakie przyjmuje na siebie pacjent wyrażając zgodę na zabieg nie obejmuje komplikacji powstałych wskutek pomyłki lub niezręczności lekarza.

Zachęcam do lektury mojego wpisu, w którym przybliżę jej kulisy i skomentuję wydane w sprawie orzeczenie. Jak zawsze, mój komentarz znajdziesz na końcu wpisu.

O co wnosi powód?

Powód domaga się zasądzenia 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, spowodowaną rozstrojem zdrowia wskutek zakażenia go bakterią gronkowca złocistego MSSA podczas operacji chirurgicznej – alloplastyki prawego stawu biodrowego i rekonstrukcji kostnej stropu panewki. Domaga się również zasądzenia kwoty 440 zł tytułem odszkodowania

Co powód zarzuca placówce medycznej?

Powód zarzuca szpitalowi, że doprowadził do zakażenia go bakterią gronkowca złocistego MSSA podczas operacji chirurgicznej. Podnosi, że szpital nie zapewnił mu bezpieczeństwa pobytu, a do zakażenia doszło na skutek nieprawidłowo wdrożonej profilaktyki okołooperacyjnej oraz złego stanu sanitarnego szpitala.

Kiedy pojawiają się objawy zakażenia?

Objawy zakażenia w postaci intensywnego wycieku z rany ropno-krwistego pojawiają się bardzo szybko. Operacja ma miejsce 23 lipca 2010 r., natomiast wyciek pojawia się 09 sierpnia 2010 r.

Czy leczenie jest skuteczne?

Nie jest. Rozstrój zdrowia wywołany zakażeniem ma charakter przewlekły. Zakażenie jest trudne do wyleczenia z uwagi na jego lokalizację w obszarze kostno-stawowym.

Co na to biegły w wydanej w sprawie opinii?

Do zakażenia powoda bakterią gronkowca złocistego MSSA dochodzi podczas zabiegu z dnia 23 lipca 2010 r. Zakażenie ma charakter zakażenia szpitalnego w sensie medycznym. Nie oznacza to jednak, że szpital ponosi odpowiedzialność za jego spowodowanie. Gronkowiec złocisty MSSA występuje powszechnie we florze bakteryjnej każdego człowieka. Zakażenie powoda ma charakter endogenny (florą własną).

Biegli uznają, że profilaktyczne podanie antybiotyku w chwili nacięcia jest niewłaściwe i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia „w stopniu minimalnym trudnym do jednoznacznego ustalenia”. Nie jest to jednak w ich opinii błędem, a tylko działaniem „nieoptymalnym”.

Co na to sąd pierwszej instancji?

Sąd oddala powództwo w całości opierając się na wnioskach opinii biegłych co do tego, że nieprawidłowe włączenie profilaktyki antybiotykowej „nie urasta do błędu medycznego”.

Powodowi nie udaje się udowodnić podstaw odpowiedzialności szpitala.

Sąd na podstawie zgromadzonych w aktach dowodów uznaje, że przyczyną zakażenia nie było nieprawidłowe działanie personelu szpitala, lecz „przypadek”. Do zakażenia powoda gronkowcem złocistym MSSA doszło poprzez dostanie się bakterii do rany, przy czym – zdaniem sądu – zakażenia to miało charakter „samozakażenia” (!).

Bakteria gronkowca złocistego MSSA powszechnie występuje we florze bakteryjnej każdego człowieka, w tym również skórze. Gronkowiec tego rodzaju nie jest bakterią typowo szpitalną.

Wskazane wyżej okoliczności wystarczyły Sądowi Okręgowemu do oddalenia powództwa w całości.

Co na to sąd drugiej instancji?

Sąd Apelacyjny podziela ustalenia wyroku sądu pierwszej instancji i oddala apelację.

Opierając się na opinii biegłych wskazuje, że gronkowiec złocisty MSSA, ze względu na powszechne występowanie u ludzi, jest czynnikiem endogennym. Zabieg u powoda odbył się w okolicy jałowej i był zabiegiem o najniższym wskaźniku zakażenia. Podanie antybiotyku wraz z pierwszym nacięciem nie było błędem. Nie było to jednak działanie optymalne i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia, ale w stopniu minimalnym, trudnym do jednoznacznego ustalenia.

Podanie antybiotyku wraz z pierwszym nacięciem nie było działaniem optymalnym i mogło zwiększyć ryzyko zakażenia, ale w stopniu minimalnym, trudnym do jednoznacznego ustalenia.

Sąd stwierdza, że zgromadzone dowody nie dają podstaw do przyjęcia, że w szpitalu doszło do zaniedbań w zakresie szeroko rozumianych procedur medycznych, ewentualnie w zakresie organizacji funkcjonowania szpitala, które mogłyby skutkować przyjęciem odpowiedzialności placówki medycznej za zakażenia bakterią gronkowca złocistego MSSA.

Sąd Apelacyjny oddala apelację w całości i – jedynie częściowo – obciąża kosztami powoda.

MÓJ KOMENTARZ

Nie jestem w stanie przyjąć bez zastrzeżeń wyniku tego sporu sądowego.

Biegły w opinii wprost przecież wskazuje, że doszło do uchybienia, które mogło „zwiększyć ryzyko zakażenia”. Właśnie to jest istotą tej sprawy.

Uważam również, że opinia biegłego powinna być bardziej precyzyjna. Co to znaczy „w stopniu minimalnym”? Czy oznacza to zwiększenie ryzyka z poziomu 2% do 10%? Czy może z 2% do 2,5%?

Już na pierwszy rzut oka widać różnicę w tych dwóch sytuacjach.

Biegły wskazał, że możliwe zwiększenie stopnia zakażenia jest „trudne do jednoznacznego ustalenia”. Dlaczego nie zostaje ustalone chociażby „w przybliżeniu”? Sprawy medyczne nie wymagają „pewności”.

Literatura naukowa dokonuje klasyfikacji rany chirurgicznej i ryzyka powstania zakażenia. Ryzyko to podawane jest w % i odnoszone jest do rodzaju rany. Dlaczego zatem biegli nie podjęli próby „doprecyzowania” o ile % zwiększyło się ryzyko zakażenia wskutek nieprawidłowej antybiotykoterapii przedoperacyjnej? Być może ani sąd, ani powód, o to nie pytali.

Nie mogę również pogodzić się z tym, że w komentowanej sprawie pominięto aspekt świadomej zgody na zabieg operacyjny (być może powód nie argumentował w tym kierunku, a kwestia zgody nie była między stronami sporna).

Postaram się wyjaśnić to na poniższym przykładzie.

Sytuacja nr 1

Powód przed podjęciem zabiegu informowany jest o ryzyku infekcji, a ryzyko określane jest na „do 2 %”. Powód – poinformowany o rodzaju ryzyka i jego skali – wyraża zgodę na zabieg. Wie na co się godzi i to akceptuje.

Zabieg wykonano zgodnie z wiedzą medyczną, niemniej i tak dochodzi do zakażenia. W tych okolicznościach zakażenia jest objęte świadomą zgodą na zabieg operacyjny.

Sytuacja nr 2

Powód przed podjęciem zabiegu informowany jest o ryzyku infekcji, a ryzyko określane jest na „do 2 %”. Powód – poinformowany o rodzaju ryzyka i jego skali – wyraża zgodę na zabieg. Wie na co się godzi i to akceptuje.

Przed zabiegiem, w ramach profilaktyki okołooperacyjnej, powodowi podano antybiotyk „w chwili nacięcia” (standardy przewidują podanie antybiotyku wcześniej). Nie jest to prawidłowe. Odbiega od mającego zastosowanie standardu wynikającego z wiedzy medycznej. Zwiększyło to ryzyko zakażenia ze standardowego (2%) do podwyższonego (np. 4%).

Na to powód zgody nie wyraził.

Dlatego uważam, że w komentowanej sprawie należało więcej uwagi poświęcić świadomej zgodzie na zabieg medyczny. Biegli powinni sformułować wnioski bardziej precyzyjnie, tak aby sąd wydając wyrok dysponował informacjami (możliwie dokładnymi) o ile uchybienie w zakresie przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej zwiększyły ryzyko zakażenia.

Dziękuję za czas poświęcony na przeczytanie mojego wpisu. Zachęcam do lajkowania oraz komentowania.

Zdjęcia dzięki uprzejmości WikiImages / pixabay.com