CASE STUDY 1: Zakażenie bakterią gronkowca złocistego MRSA. Przegrana pacjenta

Sąd Apelacyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 15 października 2015 r. oddalił apelację powódki od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie oddalającego powództwo w całości. Słowem – przegrana!

O co wniosła powódka?

Powódka wniosła o zasądzenie 100.000 zł wraz z odsetkami tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, spowodowaną gronkowcowym zapaleniem skóry pod postacią nawracających czyraków (rozstrój zdrowia wywołany zakażeniem bakterią).

Co powódka zarzuciła placówce medycznej?

Że szpital doprowadził do zakażenia bakterią gronkowca złocistego MRSA (metycylinooporny gronkowiec złocisty).

Co na to opinia biegłego?

Biegły uznał, że prawdopodobieństwo zakażenia powódki w szpitalu było niskie, a powódka mogła być nim skolonizowana. W opiniach stwierdzono brak podstaw do przyjęcia, że zakażenie miało związek z udzieleniem na rzecz powódki świadczenia zdrowotnego. Biegli wskazali, że w aktach sprawy brak było szczegółowych informacji dotyczących przebiegu domniemanego zakażenia po założeniu obwodowego dostępu naczyniowego w trakcie hospitalizacji powódki, jak również brak było obiektywnych informacji dotyczących objawów klinicznych ewentualnego zakażenia związanego z obwodowym dostępem naczyniowym.

Co na to Sąd pierwszej instancji?

Sąd pierwszej instancji stwierdził brak zawinionego działania szpitala oraz brak normalnego (adekwatnego) związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem personelu szpitala, a szkodą, jaka wystąpiła u powódki. Powództwo zostało oddalone.

Zakażenie gronkowcem złocistym typu „szpitalnego” (MRSA) nie gwarantuje wygranej w sprawie przeciwko placówce medycznej. Nadal konieczne jest wykazanie wszystkich przesłanek odpowiedzialności szpitala.

Co na to Sąd odwoławczy?

Sąd odwoławczy zgodził się z Sądem pierwszej instancji, że powódka nie wykazała przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego szpitala.

Twierdzenia powódki co do okoliczności ujawnienia się zakażenia nie były spójne. Sąd przyjął, że powódka dostosowywała swoje twierdzenia do zmieniających się okoliczności w procesie (np. po opinii biegłego „przypomniała” sobie dodatkowe okoliczności, wpisujące się w tezy podnoszone przez biegłego, takie jak pojawienie się objawów zakażenia wokół wkłucia wenflonu w okresie kilku dni po wyjściu ze szpitala). Dodatkowo twierdzenia powódki w procesie różniły się od tych podnoszonych przed procesem. Dało to podstawę dla Sądu pierwszej instancji do odmowy nadania zeznaniom  powódki waloru wiarygodności. Ocenę tą podtrzymał Sąd odwoławczy.

Sąd nadto uznał, że dla wykazania złego stanu sanitarno-epidemiologicznego szpitala nie są wystarczające informacje przekazywane przez powódkę. Za jej zeznaniami powinny iść dokumenty, potwierdzające okoliczności, które relacjonowała. W tej części Sąd pierwszej instancji prawidłowo odmówił jej zeznaniom wiarygodności.

Jaka istotna wiedza płynie dla nas z tej sprawy?

Zakażenie gronkowcem złocistym typu „szpitalnego” (MRSA) nie gwarantuje wygranej w sprawie przeciwko placówce medycznej. Nawet w sytuacji, gdy w tej placówce wykonano zabieg inwazyjny. W tego rodzaju sprawach bardzo ważnym czynnikiem jest czas pomiędzy wyjściem z placówki medycznej a ujawnieniem się objawów zakażenia (np. w postaci ropnia). Im dłuższy okres, tym szanse na wykazanie związku przyczynowego pomiędzy uchybieniami w szpitalu, a szkodą (chorobą wywołaną zakażeniem), istotnie maleją.

Sądu obu instancji nie obciążyły powódki kosztami przegranego procesu. Zastosowały art. 102 kodeksu postępowania cywilnego, o czym przesądziło subiektywne przekonanie o zasadności powództwa związanego z zakażeniem szczepem szpitalnym gronkowca złocistego (MRSA). Argumentem wspierającym była sytuacja materialna i życiowa powódki.

W ramach wpisów na blogu opatrzonych oznaczeniem „Case study” omawiać będę dla Was wyroki Sądu Najwyższego i sądów powszechnych w sprawach zakażeniowych, w mojej ocenie godne Waszej uwagi.

Zakażenie szpitalne, czym to właściwie jest?

Bakterie, grzyby, pasożyty i wirusy. Aż włos jeży się na głowie, gdy się o nich słyszy. Dlatego prawo postanowiło nie używać aż tak strasznych określeń i nazwać je zbiorczo biologicznymi czynnikami chorobotwórczymi. Prawda, że nie brzmi tak strasznie?

Zakażenie

Zanim przejdę do omówienia czym jest zakażenie szpitalne, w pierwszej kolejności wyjaśnię, czym jest zakażenie. Od strony prawnej, zakażenie jest wniknięciem do organizmu i rozwojem w nim wspomnianego wyżej biologicznego czynnika chorobotwórczego, czyli wniknięciem bakterii, grzybów, pasożytów lub wirusów do organizmu człowieka.

Zakażenie jest wniknięciem do organizmu człowieka bakterii, wirusów i innych czynników chorobotwórczych.

Zakażenie szpitalne

Wiemy już czym jest zakażenie. Nie wiemy jeszcze natomiast, czym jest zakażenie szpitalne. Intuicja podpowiada nam, że zakażeniem szpitalnym to takie zakażenie, które pojawiło się w szpitalu. Tak po prostu – w szpitalu. Jak się jednak okazuje, niekoniecznie tak właśnie jest. Tutaj prawo płata nam figla, ponieważ zakażeniem szpitalnym nie jest wyłącznie zakażenie, które wystąpiło w szpitalu. W zasadzie zakażenie szpitalne nie jest definiowane jako takie, które nastąpiło w określonym miejscu. Prawo uznaje za zakażenie szpitalne takie zakażenie, które wystąpiło w związku z leczeniem (czy postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym). Związek z leczeniem jest tutaj kluczowy. Samo leczenie nie musi natomiast mieć miejsca w szpitalu. Do zakażenia szpitalnego może zatem dojść nie tylko w szpitalu, ale również w przychodni, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, gabinecie zabiegowym, u dentysty czy w punkcie pobrań krwi.

Dodatkowe przesłanki dla uznania, że wystąpiło zakażenie szpitalne

Dowiedzieliśmy się, że zakażeniem szpitalnym może być takie zakażenie, które wystąpiło w związku z leczeniem w placówce medycznej. Dla stwierdzenia, że określone zakażenie na pewno jest zakażeniem szpitalnym konieczne jest spełnienie jeszcze dodatkowych dwóch warunków.

Pierwszym warunkiem jest to, aby choroba, którą zakażenie wywołało, nie była w momencie leczenia w okresie wylęgania. Gdyby tak było, tj. w chwili leczenia choroba byłaby w okresie wylęgania, to zakażenie musiało mieć miejsce wcześniej, przed leczeniem w danej placówce medycznej.

Drugim warunkiem jest to, aby choroba, którą zakażenie wywołało, wystąpiła po leczeniu, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Gdyby tak nie było, tj. choroba wystąpiłaby po leczeniu, lecz w okresie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania, to zakażenie musiało mieć miejsce później, aniżeli leczenie w danej placówce.

Spełnienie tych warunków pozwoli nam uznać, że dane zakażenie jest zakażeniem szpitalnym.

Zakażenie szpitalne jest zakażeniem związanym z leczeniem w placówce medycznej, jeżeli choroba, którą zakażenie wywołało, nie była w momencie leczenia w okresie wylęgania.

Co to oznacza w praktyce?

Nie oznacza to jeszcze, że dana placówka medyczna ponosi odpowiedzialność za zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym.

Oznacza natomiast, że dana placówka medyczna może taką odpowiedzialność ponieść. Jest to pierwszy krok do stwierdzenia tzw. związku przyczynowego, a ten jest przesłanką warunkującą odpowiedzialność cywilną.

Dla przypisania placówce medycznej odpowiedzialności za zakażenie szpitalne koniecznym jest udowodnienie jeszcze dalszych przesłanek, wśród których wymienić należy bezprawność i winę w zachowaniu personelu medycznego lub szpitala oraz szkodę, obok wspomnianego już adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy tym bezprawnym i zawinionym zachowaniem a szkodą (przesłanki te omówię szczegółowo przy jednym z kolejnych wpisów, a dzisiaj je jedynie zasygnalizuję).

Przy omawianiu zakażeń szpitalnych nie sposób pominąć definicji opracowanych przez zespół ekspertów powołanych przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC – ang. European Centre for Disease Prevention and Control). Chciałbym przy tym podkreślić, że definicje te wypracowane zostały na potrzeby monitorowania zakażeń. Nie mają one wobec tego bezpośredniego przełożenia na sprawy sądowe z zakażeniami szpitalnymi w tle. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, aby były stosowane pomocniczo, czy to przez biegłych, czy też sąd.

Aktualnie obowiązujące definicje zakażeń szpitalnych (od 01 stycznia 2016 r.) znajdziemy na stronie http://www.antybiotyki.edu.pl, w przetłumaczonym na język polski dokumencie „Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI) obowiązujące od 1 stycznia 2016 r.” (m.in. definicja zakażenia miejsca operowanego, zakażenia kości i stawów i zakażenie uogólnione – sepsa).

Podsumowanie

bacteria-106583_1920Zakażenie jest wniknięciem do organizmu człowieka czynnika wywołującego chorobę. Czynnikiem tym może być bakteria, wirus, grzyb lub pasożyt.

Wniknięcie do organizmu może nastąpić wszędzie. W pracy, w szkole, na boisku. Bez związku z leczeniem. Wtedy pozostanie po prostu zakażeniem. O ile nie będzie związane z czyimś zawinieniem, będzie tylko nieszczęśliwym wypadkiem (np. potykamy się o własną nogę, przewracamy, rozcinamy skórę, przez które to rozcięcie wnikają do naszego organizmu bakterie gronkowca złocistego, wywołując chorobę – zapalenie tkanek miękkich). Gdy będzie skutkiem czyjegoś zawinienia, może stanowić podstawę do pociągnięcia kogoś do odpowiedzialności (np. pracodawcy za zły stan miejsca pracy, naruszający zasady bezpieczeństwa i higieny pracy).

Gdy wniknięcie nastąpi w związku z leczeniem, będzie najczęściej zakażeniem szpitalnym. Samo stwierdzenie wystąpienia zakażenia szpitalnego nie przesądza jeszcze o odpowiedzialności placówki medycznej. Zakażenie szpitalne może być wynikiem czynności zgodnych z prawem, niezawinionych, a wtedy zostanie uznane za przypadek, a nie za zdarzenie rodzące odpowiedzialność odszkodowawczą (np. osoba przywieziona z otwartym złamaniem, rana zabrudzona, personel medyczny zachował należytą staranność i wszelkie standardy podczas zabiegu operacyjnego repozycji złamania, a mimo wszystko doszło do zakażenia, które – jako będące w związku z leczeniem operacyjnym – stanowić będzie niezawinione zakażenie szpitalne).

W procesach medycznych z zakażeniem w tle, nie jest możliwe wykazanie w sposób pewny, kiedy, gdzie i w jaki sposób doszło do zakażenia. Nie stoi to na przeszkodzie, aby wykazać, że w danej sprawie mechanizm zakażenia miał z dużym prawdopodobieństwem taki, a nie inny przebieg. Służyć temu mają odpowiednio dobrane wnioski dowodowe i skrojona na miarę konkretnej sprawy argumentacja prawna.

Jak można zauważyć, zarówno zakażenie jak i zakażenie szpitalne mogą skutkować czyjąś odpowiedzialnością i stanowić podstawę do domagania się odszkodowania z wywołaną chorobę. Rozstrzygające znaczenie mają, jak zawsze, okoliczności konkretnego przypadku.