Pacjencie… Nie pozywaj NZOZ!

Jak nie popełnić błędu i pozwać właściwy szpital? – praktyczne wskazówki jak prawidłwo zidentyfikować i oznaczyć szpital w wezwaniu do zapłaty lub pozwie.

Jako pacjent poszkodowany wskutek błędu medycznego, zakażenia szpitalnego lub naruszenia praw pacjenta staniesz przed tym wyzwaniem. Zachowaj czujność!

Zacznę od rozszyfrowania skrótu NZOZ. Skrót ten pochodzi od nazwy „Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej”. Obecnie obowiązująca ustawa o działalności leczniczej już się nią nie posługuje. Została ona zamieniona na podmiot leczniczy.

Niepubliczne Zakłady Opieki Zdrowotnej jako jednostki organizacyjne są zatem historią. Nie oznacza to jednak, że w nazwie obecnie funkcjonującego podmiotu leczniczego nie znajdziesz takiego oznaczenia. Wręcz przeciwnie – znaczna ich część nazywa się NZOZ lub Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej. Oczywiście towarzyszy temu jakiś dodatek. Nie zawsze jednak.

PRZYKŁAD PRAWIDŁOWEGO OZNACZENIA PODMIOTU LECZNICZEGO

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej spółka z o.o.

Tak oznaczony szpital jest podmiotem leczniczym prowadzonymw formie spółki z o.o. (co jest sytuacją dość często spotykaną). Prawidłowe oznaczenie go w pozwie powinno polegać na wskazaniu pełnej nazwy wraz z oznaczeniem formy prawnej (pełnej lub skrótowej, odpowiednio spółka z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółka z o.o. lub sp. z o.o.).

Wygląda to mniej więcej tak:

„Wnoszę o zasądzenie od Niepublicznego Zakładu OpiekiZdrowotnej spółki z o.o. kwoty 250.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty”.

Błędem byłoby pozwanie Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej. Taki podmiot w istocie nie istnieje, a podmioty nieistniejące nie mają zdolności do bycia pozwanymi (brak zdolności sądowej). Należy unikać niepotrzebnych przepychanek co do tego, czy pozwany został prawidłowy podmiot, a powód na myśli miał podmiot właściwy, tylko oznaczył go niewłaściwie. Zalecam unikanie niepotrzebnego strasu. Szczególnie, gdy prawidłowe wskazanie pozwanego nie jest szczególnie skomplikowane.

Gdzie należy szukać informacji o nazwie podmiotu leczniczego?

W pierwszej kolejności w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego (czasami zwanej kartą wypisową lub potocznie „wypisem” ze szpitala). Jest to dokument, który dostaje pacjent gdy wychodzi ze szpitala. Znajduje się tam pieczęć podmiotu leczniczego w formie tradycyjnej (stempel) lub nadruku (dokumentacja prowadzona w formie elektronicznej). W jej pierwszej linii powinna być umieszczona nazwa podmiotu leczniczego.

PRZYKŁAD PIECZĘCI

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej spółka z o.o.
z siedzibą w Mieście
Nr księgi 000000000000; NIP 000-00-00-000; REGON 0000000000
NZOZ Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne szpitalne
NZOZ Szpital kod V – 01
Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne – szpitalne kod VI – 1
 Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Nefrologii
kod VII – 001; kod VIII 4000
ul. Szpitalna 7, 88-999 Miasto

UWAGA! Niestety, niektóre podmioty lecznicze mają nieprawidłowo sporządzone pieczęcie, dlatego zawsze należy zachować ostrożność. Obowiązuje zasada ograniczonego zaufania.

Jak zweryfikować, czy podmiot leczniczy prawidłowo oznaczył siebie na pieczęci?

Podmioty lecznicze wpisywane są do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Rejestr prowadzą wojewodowie. Wpisy do rejestru są jawne i można je przeglądać na stronie https://rpwdl.csioz.gov.pl/. W lewej części strony znajdziesz zakładkę „Wyszukiwarki”. Kliknij na nią a otworzy się Tobie lista. Kliknij następnie na pole „Wyszukiwarka PodmiotówLeczniczych”. W formularzu, który się pojawi wpisz albo Nr księgi rejestrowej albo NIP albo REGON podmiotu leczniczego. Informacje te znajdziesz na pieczęci lub nadruku na wypisie ze szpitala (Nr księgi rejestrowej podmiotu jest obowiązkowy, natomiast NIP i REGON są opcjonalne). Kliknij następnie „Szukaj”. Pojawi się Tobie lista znalezionych  ksiąg (powinno być „1” – celowałeś bardzo dokładnie). Kliknij na pole „Wyświetl”. Oczom Twoim ukaże się… nie las… a stan księgi rejestrowej podmiotu leczniczego, który Cię interesuje. Bingo! Prawda, że nie było trudno.

Najistotniejszy dla Ciebie jest DZIAŁ I Księgi. Tam znajdziesz wszystkie interesujące Cię informacje.

DZIAŁ I. Oznaczenie podmiotu leczniczego i lista zakładów leczniczych

Rubryka 3. Firma, nazwa albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego

PRZYKŁAD:

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej spółka z o.o. z siedzibą w Mieście

Rubryka 4. Adres siedziby podmiotu leczniczego, a w przypadku osoby fizycznej – adres do korespondencji

Adres identyfikowany jest przez: (1) ulicę, (2) nr domu, (3) nr lokalu, (4) kod pocztowy, (5) miejscowość, (6) nr skrytki pocztowej oraz (7) pocztę.

PRZYKŁAD

ul. Szpitalna 7, 88-999 Miasto

Informacje zawarte w tych dwóch rubrykach dają Tobie pełną wiedzę potrzebną do sporządzenia wezwania do zapłaty lub pozwu o zapłatę odszkodowania lub zadośćuczynienia za szkodzę wyrządzoną wskutek błędu medycznego, zakażenia szpitalnego lub naruszenia praw pacjenta.

Wyposażony w taką wiedzę masz wszelkie podstawy do prawidłowego oznaczenia podmiotu leczniczego:

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej spółka z o.o.
ul. Szpitalna 7
88-999 Miasto

Pozostaje jeszcze uzyskanie numeru pozywanego szpitala z Krajowego Rejestru Sądowego. Tutaj również sprawa nie jest szczególnie skomplikowana. Rejestr jest  jawny i dostępny na stronie Ministerstwa Sprawiedliwości pod adresem https://ekrs.ms.gov.pl/web/wyszukiwarka-krs/strona-glowna.

W przypadku szpitala prowadzonego w formie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością będzie to rejestr przedsiębiorców KRS, dlatego należy zaznaczyć pole „Przedsiębiorcy”. Następnie w polu NIP wpisać nr, który został uzyskany poprzez wgląd do Księgi rejestrowej podmiotu leczniczego.

Wynikiem tych działań będzie pojawienie się nazwy rejestrowej szpitala, która powinna być tożsama z nazwą podmiotu leczniczego wpisaną do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Znajduje się tam również numer w KRS. Pozwoli to na dopisanie do poprzednio sformułowanego oznaczenia numeru KRS.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej spółka z o.o.
ul. Szpitalna 7
88-999 Miasto
KRS 0000111111

W ten sposób niewielkim wysiłkiem udało się tobie prawidłowo oznaczyć potencjalnego pozwanego. 

Dziękuję za uwagę! Zachęcam do komentowania oraz wskazywania tematów, o których chcielibyście przeczytać.

Gdybyś miał problem ze zidentyfikowaniem właściwej nazwy podmiotu leczniczego – pozostaję do Twojej dyspozycji pod adresem e-mail: nowakowski@zakazeniaszpitalne.pl

Zdjęcia i grafiki dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com

100 zł za błąd szpitala? O zdarzeniach medycznych słów kilka

Postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw zdarzeń medycznych miało stanowić skuteczny, alternatywny do drogi sądowej system dochodzenia roszczeń pacjentów. Niestety, zamiar był dobry, a wyszło „jak zwykle” – nie chroni on pacjenta i nie zapewnia mu skutecznego dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia za wyrządzoną szkodę wskutek błędu medycznego. Taka smutna konkluzja płynie z niedawno opublikowanego przez Najwyższą Izbę Kontroli raportu w temacie „Pozasądowego dochodzenia roszczeń przez pacjentów”.

Czy jest zatem zasadnym kierowanie sprawy do komisji, czy też powinna ona od razu trafić do sądu?

Postaram się odpowiedzieć na to pytanie w niniejszym wpisie.

Zacznę jednak od „grzechów głównych” wojewódzkich komisji do spraw zdarzeń medycznych. Przyznam szczerze, niektóre z uchybień przeszły moje najśmielsze wyobrażenia. W ramach własnej praktyki zawodowej mam do czynienia z wojewódzkimi komisjami, zarówno od strony pacjenta, jak i szpitala. O komisjach wyrobiłem sobie własne zdanie. Niestety – stałem się ich krytykiem!

Istotne uchybienia w funkcjonowaniu wojewódzkich komisji

Ze zdumieniem przeczytałem w raporcie NIK, że co piąta z osób powołanych na członków wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych trafiła tam bez rzetelnie przeprowadzonej weryfikacji, a nawet sprzecznie z obowiązującymi przepisami. Jeszcze bardziej zdziwiło mnie, że w czterech przypadkach do składu komisji powołano osobę zgłoszoną przez instytucje do tego nieuprawnione. To się nazywa „przeoczenie”.

W kilku przypadkach nie zweryfikowano spełnienia przez członków komisji wymogów w zakresie doświadczenia zawodowego. Zdarzyło się również, że do składu komisji powołano osobę bez wymaganego wykształcenia. O czym to świadczy?

Jednym z częstszych uchybień było również wyznaczanie składów komisji z naruszeniem zasady wyznaczania według kolejności wpływu wniosków z alfabetycznej listy członków komisji, tak samo jako to, że nie każdy z członków składu orzekającego złożył oświadczenie o braku konfliktu interesów.

Komisje mają również problemy z terminowością. Zgodnie
z przepisami orzeczenie powinno zostać wydane
w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku
o ustalenie zdarzenia medycznego. Niestety, komisjom nie zawsze udaje się tego terminu dotrzymać. Przyczyny takiego stanu są różne. W większości przypadków jest to skutkiem oczekiwania na opinię biegłego, który z jej wydaniem się „nie spieszy”. W innych sytuacjach powodem jest zbyt późne przystąpienie do rozpatrywania sprawy i opóźnienie w dokonaniu tzw. czynności wstępnych, które dokonuje się przed skierowaniem wniosku na pierwsze posiedzenie. 

Skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiej komisji

Moją uwagę przykuły statystyki dotyczące skarg o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiej komisji (II stopnia). Jak wynika z raportu – w latach 2012 – 2017 wniesiono 71 skarg, z których uwzględnione zostały tylko 4 skargi. To bardzo mało.

W swoim życiu zawodowym złożyłem 3 skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiej komisji, z czego 2  nich zostały uwzględnione. Czyżbym był autorem 50% skutecznych skarg w latach 2012 – 2017? Nie jest to wykluczone, chociaż nie mogę tego ostatecznie zweryfikować. Taka mała dygresja. Czy mnie to cieszy? Niekoniecznie, ponieważ wolałbym, aby komisje wydawały orzeczenia „zgodne z prawem”.

Kilka istotnych danych statystycznych

W latach 2012 – 2017 wojewódzkie komisje do spraw zdarzeń medycznych wydały 431 orzeczenia o zaistnieniu zdarzenia medycznego, co stanowi 29,6% orzeczeń wydanych w tym okresie. Oznacza to, że pacjenci przed komisją w przeważającej części przegrywają. Orzeczeń o braku zdarzenia medycznego wydanych w tym okresie było 910 (70,4%).

Niestety, nawet wygrana przed komisją nie oznacza, że pacjent dostanie należne mu odszkodowanie. Dzieje się tak ponieważ z propozycją kwoty odszkodowania i zadośćuczynienia wychodzi albo szpital albo jego ubezpieczyciel, którz ograniczeni są jedynie kwotą maksymalną (tak – nie ma kwoty minimalnej). Szpital i ubezpieczyciel mają w tym zakresie znaczną swobodę. Proponowane kwoty mieszczą się przeważnie w przedziale od 100 zł do 75.000 zł. Podkreślić przy tym należy, że kwota zaproponowana przez szpital lub ubezpieczyciela w żadnym przypadku nie osiągnęła tego poziomu, który proponował pacjent we wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego.

Co do terminowości prac komisji, na uwagę zasługuje fakt, że najdłuższy czas oczekiwania na wydanie orzeczenia przez wojewódzką komisję I stopnia wyniósł od 6 do 22 miesięcy. Nieco ponad połowa orzeczeń (47,3%) wydana została przed upływem 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Nieźle! A można!?

Jeżeli chodzi o komisję II stopnia to najdłuższy czas na wydanie orzeczenia wyniósł, zależnie od komisji, od 62 do 855 dni. Nie jest to dobry wynik.

A jak z rozpatrywaniem spraw radziły sobie w tym okresie sądy cywilne I instancji?

W latach 2012 – 2017 do sądów rejonowych wpłynęły łącznie 1.146 sprawy odszkodowawcze za szkody wyrządzone przez szpitale. W tym samym okresie załatwiono 1.149 spraw, w tym 247 zostało uwzględnionych w całości lub częściowo.

W I kwartale 20918 r. do sądów rejonowych wpłynęło 60 spraw i załatwionych zostało również 60 spraw.

Wskaźnik czasu trwania postępowania sądowego wydłużył się z 366 dni (koniec 2012 r.) do 699,8 dnia (koniec 2017 r.).

W okresie 2012 – 2017 za szkody wyrządzone przez służbę zdrowia zasądzono prawomocnie łącznie kwotę 2.018.722 zł tytułem odszkodowaniaoraz 541.704 zł tytułem zadośćuczynienia.

W latach  2012 – 2017 do sądów okręgowych jako sądów I instancji trafiły łącznie 4.284 spawy, a załatwiono 3.724 sprawy, w tym 1.055 spraw uwzględniono w całości lub częściowo.

Liczba spraw niezałatwionych wzrosła z 1.417 (koniec 2012 r.) do 1.765 (koniec 2017 r.).

W I kwartale 2018 r. do sądów okręgowych jako sądów I instancji wpłynęło łącznie 157 spraw a załatwiono 196.

Wskaźnik czasu trwania postępowania sądowego wydłużył się z 963,1 dnia (koniec 2012 r.) do 1.057,8 dnia (koniec 2017 r.).

W okresie 2012 – 2017 za szkody wyrządzone przez służbę zdrowia zasądzono prawomocnie w sądach okręgowych łącznie kwotę 7.092.018 zł tytułem odszkodowania oraz 17.892.818 zł tytułem zadośćuczynienia.

Jak sprawy się miały w sądach odwoławczych?

W latach 2012 – 2017 sądy okręgowe jako sądy II instancji prawomocnie zasądziły na rzecz pacjentów łącznie kwotę 853.811 zł tytułem odszkodowania oraz 674.550 zł tytułem zadośćuczynienia.

W tym samym okresie sądy apelacyjne prawomocnie zasadziły na rzecz pacjentów łącznie kwotę 7.533.515 zł tytułem odszkodowania oraz 64.190.761 zł tytułem zadośćuczynienia.

Podsumowanie

Porównując wyłącznie czas rozpoznania sprawy przezwojewódzką komisją do spraw zdarzeń medycznych (4 miesiące, natomiast wskrajnych przypadkach – 22 miesiące) z czasem rozpoznania sprawy przez sąd (od 699,8 dnia do 1.057,8 dnia), komisje wypadają lepiej. Pamiętać jednak należy,że uzyskanie korzystnego orzeczenia komisji niekoniecznie skutkować będzie przyznaniem odszkodowania i zadośćuczynienia w satysfakcjonującej wysokości. Szpital może zaproponować 100 zł, a wtedy koniecznie będzie trzeba pójść do sądu. A tam w zasadzie zaczynamy od początku.

Dlaczego moim zdaniem warto złożyć wniosek do komisji?

Przede wszystkim z tego powodu, że, po pierwsze, akurat wnaszej sprawie komisja może zmieścić się w terminie 4 miesięcy. Szczególnie, że po tak negatywnym raporcie NIK, prawdopodobnym jest, że komisje nieco przyspieszą, a po drugie, po to aby poznać linię obrony szpitala.

Znajomość stanowiska szpitala na etapie przed sporządzeniem pozwu jest bezcenna, a nie zawsze uda się je uzyskać w toku negocjacji przedprocesowych lub w ramach postępowania przed ubezpieczycielem. Zwiększa to szansę powoda na korzystne rozstrzygnięcie sprawy.

Dziękuję za uwagę i poświęcony mi czas!

Zdjęcia dzięki uprzejmości www.pixabay.com

Anatomia sukcesu! Gdzie kończy się niepowodzenie medyczne a zaczyna błąd lekarski

Granica pomiędzy niepowodzeniem medycznym a błędem nie jest precyzyjnie wytyczona. Leczenie to nie matematyka. Pomimo najwyższej staranności ze strony lekarza, może nie udać się osiągnąć zamierzonego rezultatu w postaci wyleczenia. Taka sytuacja nie jest błędem. Dlatego wykazanie błędu lekarskiego nie jest zadaniem łatwym. Podstawowym zadaniem jest zidentyfikowanie właściwego roszczenia i jego podstawy faktycznej, a z tym bywa różnie. Niestety. Ze szkodą dla pacjentów.

Omówię dla Was sprawę dotyczącą uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas przeprowadzonej operacji tarczycy. Sprawa ciekawa. Nieoczywista. Dwukrotnie przegrana, niemniej ostatecznie wygrana. Sprawę na właściwy tor skierował dopiero Sąd Najwyższy.

Zgłoszone roszczenie

Pacjentka podniosła w pozwie, że podczas operacji tarczycy polegającej na całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego (zabieg tyroidektomii – usunięcie całej tarczycy) uszkodzono jej nerw krtaniowy wsteczny wskutek niedołożenia przez lekarzy należytej staranności. Szpital zaniechał zidentyfikowania nerwów krtaniowych wstecznych.

Z tego tytułu, uznając że w sprawie doszło o błędu w sztuce lekarskiej, zażądała od szpitala 50.000 zł jako odszkodowania oraz 350.000 zł jako zadośćuczynienia. Pacjentka zażądała również renty w kwocie 2.000 zł miesięcznie oraz ustalenia odpowiedzialności na przyszłość.

Stanowisko szpitala

Szpital podniósł, że uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego podczas przeprowadzonego zabiegu tyroidektomii stanowiło powikłanie, które jest typowe przy tego rodzaju zabiegach operacyjnych.

Pacjent wyrażając zgodę na zabieg medyczny bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy lekarza.

Stan faktyczny ustalony przez Sąd Okręgowy

W dniu 26 marca 2009 r. u pacjentki przeprowadzono zabieg operacyjny tyroidektomii – usunięcia całej tarczycy. Zabieg poprzedzało podpisanie przez pacjentkę formularza „świadomej” zgody na zabieg operacyjny. Podczas operacji napotkano na trudności w zakresie naciekania tchawicy przez guzek zlokalizowany w cieśni co skutkowało koniecznością odcięcia miąższu tarczycy od tchawicy „na ostro”. Po zakończeniu zabiegu operacyjnego u pacjentki wystąpiły duszności. Stwierdzono objawy porażenia obu nerwów krtaniowych wstecznych. Pacjentce wykonano tracheostomię oraz założono rurkę tracheotomijną, którą nosi do dzisiaj.

Przeprowadzona w 2011 r. konsultacja laryngologiczna wykazała porażenie lewej struny głosowej i niedowład prawej strony głosowej.

Co na to biegli lekarze?

Powołani w sprawie biegli (endokrynolog i laryngolog) zgodnie uznali, że uszkodzenie krtani było powikłaniem, którego ryzyko związane było z rozległością przeprowadzonego zabiegu. Wskazane następstwo zabiegu nie jest skutkiem błędu w sztuce lekarskiej.

Zdaniem biegłych jatrogenne uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych nie jest traktowane jako błąd techniki operacyjnej, ale jako niezawinione powikłanie operacji wycięcia tarczycy.

Sąd Okręgowy dokonał pozytywnej oceny obu opinii stwierdzając, że są one dobrze umotywowane, ich argumentacja i wnioski są logiczne, żadna z nich nie zawiera wewnętrznych sprzeczności.

Za kluczową dla sprawy Sąd uznał opinię biegłego z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii klatki piersiowej i chirurgii naczyniowej. Jej zadaniem była ocena przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Biegły ocenił postepowanie lekarzy jako zgodne ze sztuką medyczną. Występujące u powódki skutki zabiegu biegły sklasyfikował jako powikłanie okołooperacyjne, które jest następstwem przeprowadzonego zabiegu medycznego z grupy tzw. zdarzeń niepożądanych, nie będących konsekwencją błędu medycznego.

Sąd Okręgowy oddala powództwo w całości – pacjentka przegrywa

W pierwszej kolejności Sąd poddał ocenie zarzut niepoinformowania pacjentki o powikłaniach mogących wystąpić wskutek wykonania zabiegu usunięcia całej tarczycy. Zarzut ten został uznany za niezasadny z kilku niezależnych od siebie przyczyn.

Po pierwsze, powódka własnoręcznie złożyła podpis na „świadomej” zgodzie na zabieg, z której wynika, że uzyskała informację o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku operacji.

Sąd Okręgowy nie dokonał niestety w tym zakresie szczegółowych ustaleń. Z uzasadnienia wyroku nie dowiemy się, jaki był dokładny zakres udzielonych powódce informacji, a tym samym co znajdowało się na formularzu „świadomej” zgody. Wydaje się, że Sąd Okręgowy nie podszedł do kwestii zgody w sposób wystarczająco uważny.

Po drugie, kwestia informacji o możliwych zagrożeniach i powikłaniach zabiegu, w ocenie Sądu Okręgowego, ma drugorzędne znaczenie, ponieważ operacja została wykonana jako „ratująca życie”. Zdaniem Sądu, w takich okolicznościach powódka powinna była wykazać nie tylko, że nie udzieliła „świadomej” zgody na zabieg, ale również, że gdyby miała świadomość powikłań, to na zabieg by się nie zdecydowała. Taki bieg wydarzeń Sąd Okręgowy uznał za mało prawdopodobny. Brak świadomej zgody nie miał zatem – jak ocenił Sąd – wpływu na podjęcie decyzji o poddaniu się przez powódkę zabiegowi usunięcia całej tarczycy.

Tego rodzaju konkluzja Sądu Okręgowego jest dla mnie mocno kontrowersyjna. Decyzja o poddaniu się interwencji medycznej obejmuje nie tylko zgodę na wykonanie zabiegu „co do zasady”, ale również zgodę na wykonanie zabiegu w tej konkretnej placówce medycznej. W okolicznościach sprawy istotnym jest, że szpital, w którym przeprowadzono zabieg tyroidektomii nie dysponował urządzeniem do neuromonitoringu, przy pomocy którego możliwe byłoby ustalenie przebiegu uszkodzonych nerwów krtaniowych.

Dla pacjenta ma przecież znaczenie, że istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu medycznego w placówce medycznej dysponującej lepszym sprzętem diagnostycznym, a w ten sposób ograniczenie ryzyka powikłań, które mogą wystąpić wskutek jego przeprowadzenia.

Zawsze pacjentowi należy stworzyć warunki do podjęcia świadomej decyzji o wyrażeniu zgody na zabieg medyczny. Jest to obowiązkiem lekarza.

Ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie przyczyny szkody, w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały.

Sąd Apelacyjny oddala apelację

Sąd przychylił się do dokonanej przez Sąd Okręgowy oceny dowodu z opinii biegłego, uznając wydane w sprawie opinie za wiarygodne źródło ustaleń w sprawie co do prawidłowej diagnostyki oraz leczenia powódki (wiadomości specjalne).

Sąd ten podkreślił, że z punktu widzenia biegłego z zakresu endokrynologii porażenie strun głosowych było jedynie powikłaniem tyreoidektomii i miało związek z rozległością zabiegu operacyjnego, celem którego było radykalne usunięcie dużego złośliwego guza tarczycy, nacieczonych okolicznych tkanek oraz regionalnych węzłów chłonnych.

Także biegły z zakresu laryngologii wskazał, że choć przecięcie nerwu krtaniowego nie jest normalnym następstwem dokonanej tyroidektomii, tym niemniej jego wystąpienie jest możliwe i powinno być kwalifikowane jako powikłanie prawidłowo przeprowadzonego zabiegu.

W ślad za Sądem Okręgowym ocenił opinię biegłego z zakresu chirurgii ogólnej jako kluczową dla sprawy. Biegły ten wskazał stanowczo, że uszkodzenie u powódki nerwu krtaniowego należy klasyfikować jako powikłanie okołooperacyjne, nie będące konsekwencją błędu medycznego.

W świetle powyższych opinii, Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że ryzyko zabiegu dokonanego zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską, którego niepowodzenie zostało spowodowane przyczynami związanymi z właściwościami organizmu pacjenta, obciąża w całości pacjenta.

Sąd Apelacyjny apelację oddalił w całości.

Sąd Najwyższy uchyla wyrok Sądu Apelacyjnego

Powódka nie dała za wygraną i zaskarżyła wyrok Sądu Apelacyjnego. Jak się okazało, było to bardzo dobre posunięcie.

Sąd Najwyższy wskazał, że Sąd Apelacyjny nie odniósł się szczegółowo do dwóch kluczowych zagadnień:

(1) bezpośredniej przyczyny porażenia lewego fałdu głosowego i niedowładu prawego fałdu głosowego z punktu widzenia prawidłowości przeprowadzenia zabiegu operacyjnego i przebiegu pooperacyjnego oraz

(2) identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegu.

Sąd ten uznał za niewystarczające stwierdzenie Sądu Apelacyjnego, że „u powódki wystąpiły okołooperacyjne następstwa przeprowadzonego zabiegu medycznego z grupy tzw. zdarzeń niepożądanych”. Istotą sporu, jak wskazał Sąd Najwyższy, było ustalenie, czy uczyniono zadość wszystkim powinnościom, mieszczącym się w ramach starannego działania, aby ich uniknąć. Nie można przy tym poprzestać na ocenie, jak zrobił to Sąd Apelacyjny, że w odniesieniu do zabiegu ratującego życie z powodu rozległej postaci nowotworu pacjent powinien ponieść ryzyko jego niepowodzenia, zwłaszcza z uwagi na szeroki zakres i właściwości organizmu.

Sąd Najwyższy uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

Sąd Apelacyjny ponownie rozpoznając sprawę uwzględnia powództwo – pacjentka wygrywa

Po ponownej analizie sprawy, uwzględniając wytyczne Sądu Najwyższego, Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku, że przeprowadzenie operacji całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego z powodu raka brodawkowatego wymaga każdorazowej identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegów. Pozwany szpital, celem wykazania, że nie doszło do błędu, powinien był udowodnić, że dochował tej standardowej, ogólnie przyjętej procedury, która pozwoliłaby uniknąć szkody. Z uwagi na znaczne braki w dokumentacji medycznej nie był w stanie tego uczynić, także dowody osobowe temu nie sprostały.

Podstawowym (lecz nie wyłącznym) dowodem okoliczności dotyczących wykonanego zabiegu operacyjnego jest dokumentacja medyczna. W interesie pacjenta, lakarza i szpitala jest aby przebieg udzielanych świadczeń zdrowotnych odwzorowany był w niej w sposób zupełny i rzetelny.

Niezależnie zatem od tego, że główny zabieg został przeprowadzone prawidłowo, okoliczności sprawy wskazują na wysokie prawdopodobieństwo zaniechania podczas zabiegu identyfikacji nerwów krtaniowych, co w tym przypadku stanowiło błąd medyczny okołooperacyjny.

Sąd Apelacyjny zasądził na rzecz powódki kwotę 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, kwotę 23.540 zł tytułem odszkodowania oraz rentę w kwocie 620 zł miesięcznie. Sąd ustalił nadto odpowiedzialność pozwanego szpitala z przyszłe skutki zdarzenia.

Istotne wnioski z analizowanej sprawy

Pierwszym wnioskiem, jaki należy wyprowadzić z tej sprawy, jest to, jak istotna dla szpitala i pacjenta jest rzetelna i zgodna z przepisami dokumentacja medyczna. Jest ona bardzo cennym źródłem informacji.

W niniejszej sprawie, gdyby w dokumentacji medycznej dokładnie opisano proces identyfikacji nerwów krtaniowych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegu, a mimo tego doszłoby do ich uszkodzenia z innej przyczyny, aniżeli nieuwaga lekarza – szpital sprawę by wygrał.

Lekarze mają setki, jak nie tysiące, pacjentów – nie dziwi, że nie pamiętają konkretnego pacjenta czy też konkretnej operacji. Ich „pamięcią” jest wobec tego dokumentacja medyczna. Jeżeli nie ma w niej opisu czynności, praktycznie nie jest możliwe udowodnienie w inny sposób, że miała ona miejsce. Trudno pamiętać dokładnie, co zostało zrobione podczas operacji wykonanej jesienią 1974 r.

Prowadząc niestarannie dokumentację medyczną lekarze i szpitale same pozbawiają się możliwości skutecznej ochrony przez roszczeniami pacjentów.

Drugim wnioskiem jest to, że do błędu może dojść na każdym etapie leczenia. W tej sprawie, zaniechanie zidentyfikowania nerwów krtaniowych wstecznych doprowadziło do ich uszkodzenia. Sama operacja wycięcia tarczycy wykonana została prawidłowo. Zidentyfikowanie nerwów krtaniowych wstecznych z dużym prawdopodobieństwem mogłoby zapobiec ich uszkodzeniu. Niestety – czynności tej nie dokonano (względnie, brakowało dowodu, aby wykazać, że czynność ta została faktycznie przeprowadzona).

Dziękuję za uwagę!

Zdjęcia dzięki uprzejmości http://www.pixabay.com

KROK PO KROKU: Zakażenie pałeczką Pseudomonas aeruginosa (#1)

We wpisach zatytułowanych „Krok po kroku” omawiać będę postępy w wybranych przeze mnie sprawach, które aktualnie prowadzę. Opiszę w nich jakie czynności podejmuję w sprawie i dlaczego, jak również co udało się dzięki tym czynnościom osiągnąć. Zachęcam do systematycznego czytania publikowanych wpisów.

Zakażenie układu moczowego bakterią Pseudomonas aeruginosa

Do mojej Kancelarii trafiła ostatnio sprawa niespełna dwuletniej dziewczynki, u której stwierdzono zakażenie układu moczowego bakterią Pseudomonas aeruginosa. Nie jest to mój pierwszy kontakt z tą bakterią. Oczywiście mówię o tym w aspekcie zawodowym. Po raz pierwszy zetknąłem się z nią w sprawie, w której reprezentowałem (w zasadzie nadal reprezentuję – sprawa jest w toku) interesy pacjentki, u której stwierdzono obecność tej bakterii w ranie po wykonanej plastyce brzucha. Końca tamtej sprawy nie widać, chociaż – ku memu zdziwieniu, ponieważ nie jest to częsty widok – zakład ubezpieczeń, po sporządzonej przeze mnie reklamacji i pozyskaniu dodatkowej opinii lekarskiej, zmienił zdanie i przyznał zadośćuczynienie za krzywdę spowodowaną uszkodzeniem ciała oraz za naruszenie praw pacjenta. Sprawa dojrzewa do procesu sądowego.

Etap przedprocesowy spraw o zakażenie

W przypadku zakażeń szpitalnych nie należy się spieszyć z pozwaniem szpitala. Pozew w sprawie o zakażenie musi być bardzo dobrze przygotowany, a strategia przemyślana. Nie można tracić z pola widzenia tej okoliczności, że nie każde zakażenie, nawet spełniające definicję zakażenia szpitalnego, jest wynikiem zaniedbania. Zakażenie może być przecież zwykłym „powikłaniem”, mieszczącym się w zakresie ryzyka medycznego. Rozstrzygają indywidualne okoliczności konkretnego przypadku. Każdy detal może mieć istotne znaczenie. Dlatego trzeba maksymalnie wykorzystać możliwości, jakie daje nam etap przedprocesowy. Ja tak właśnie robię.

Na tym etapie stawiam sobie dwa zasadnicze cele.

Pierwszy cel jest oczywisty – dążę do tego aby „wygrać” sprawę już na tym etapie (bez angażowania sądu). Drugim celem jest zebranie jak największej ilości informacji, dokumentów i innych dowodów, w oparciu o które sporządzę następnie pozew lub zarekomenduję odstąpienie od jego wniesienia, gdy okaże się, że dowody nie potwierdzają, że doszło do zaniedbania.

Po pierwsze, maksymalizuje to szanse na powodzenie sprawy przed sądem, a po drugie, minimalizuje ryzyko jej przegrania i niepotrzebnego obciążenia powoda kosztami procesu (w szczególności wynagrodzeniem pełnomocnika szpitala lub zakładu ubezpieczeń, jeżeli sąd nie postanowi odstąpić od nałożenia na powoda obowiązku zwrotu kosztów procesu). Jest również przejawem należytej staranności w tego rodzaju sprawach. Trzeba unikać niepotrzebnego ryzyka.

Trudności dowodowe w sprawach o zakażenie

Sprawy o zakażenie szpitalne są specyficzne. Najczęściej nie jest możliwe wykazanie wprost i bezpośrednio, że do zakażenia doszło w ściśle określony sposób i w danym momencie. Sprawy te są niezwykle trudne, przede wszystkim dowodowo. Nie ma tu żadnego automatyzmu. Zakażenie szpitalne w sensie medycznym (wypracowane dla potrzeb monitorowania i rejestracji zakażeń) nie skutkuje automatycznym przyjęciem odpowiedzialności odszkodowawczej szpitala. Jak w każdej sprawie, to na poszkodowanym spoczywa obowiązek wykazania wszystkich przesłanek odpowiedzialności (zdarzenie, z którym ustawa wiąże obowiązek naprawienia szkody, szkodę i normalny związek przyczynowy pomiędzy tych zdarzeniem i szkodą; bezprawność i winę).

Jak zatem wykazać, że za zakażenie odpowiada akurat ta konkretna placówka medyczna?

Mam na to swoje sprawdzone sposoby, niemniej przy każdej sprawie próbuję nieco innego podejścia.

Szpital i pacjent nie startują z tego samego poziomu

Przyjrzyjmy się temu, jak wygląda sytuacja pacjenta i szpitala na najwcześniejszym etapie sporu, tj. w chwili tuż po zakończonym leczeniu, gdy pacjent dowiaduje się, że stwierdzone u niego objawy wskazują na zakażenie.

Szpital wie jaka jest jego struktura organizacyjna, jak ona funkcjonuje oraz ma pełen dostęp do wszelkiej dokumentacji, która ma znaczenie dla sprawy o zakażenie, w tym wewnętrznej dokumentacji dotyczącej stanu sanitarno-epidemiologicznego szpitala, stosowanych standardów, obowiązujących procedur higienicznych itp.

Sytuacja pacjenta jest dużo gorsza. W zasadzie pacjent ma dostęp wyłącznie do dokumentacji medycznej, na której treść nie ma wpływu. Wpisów dokonuje personel medyczny (lekarze, pielęgniarki). Personel medyczny to profesjonaliści. Nie można z góry zakładać, że dokonane przez jego przedstawicieli wpisy nie są zgodne z rzeczywistością. Mogą zdarzyć się natomiast pomyłki. Zwykłe „ludzkie” przeoczenia. Pacjent ma prawo żądać sprostowania wpisów w dokumentacji medycznej, a szpital ma prawo takiemu żądaniu odmówić, gdy uzna je za bezzasadne. Niemniej dokumentacja medyczna jest kluczowa.

Bardzo cennym dla pacjenta źródłem informacji jest regulamin organizacyjny. Jest tam zapisana struktura organizacyjna placówki medycznej wraz z zakresem obowiązków jednostek i komórek organizacyjnych odpowiedzialnych za prawidłowy stan sanitarno-epidemiologiczny szpitala (pielęgniarki epidemiologicznej, Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Komitetu Zakażeń Szpitalnych, pracownie kontroli jakości badań mikrobiologicznych i kontroli zakażeń szpitalnych i inne).

Krok po kroku

Jak zakomunikowałem na początku wpisu, postanowiłem, że będę informował Was na bieżąco, jakie kroki zostaną przez mnie podjęte w tej konkretnej sprawie. Krok po kroku. Aż do (mam nadzieję) korzystnego jej zakończenia dla mojej klientki. W sprawie tej zamierzam wypróbować kilka trików, o których skuteczności nie mogę aktualnie wypowiedzieć się, ponieważ wcześniej z nich nie korzystałem. Na bieżąco „udoskonalam” swój sposób na skuteczne dochodzenie roszczeń dla osób, które z winy placówki medycznej zostały zakażone bakteriami, wirusami czy pasożytami. W końcu na każdego Alcybiadesa jest (podobno) sposób.

Poznaj swojego wroga

W sprawach o zakażenie szpitalne bardzo ważnym aspektem jest doskonałe przygotowanie merytoryczne do sprawy. Na prawie się znam. Na mikrobiologii i chorobach zakaźnych jeszcze nie tak jakbym tego chciał. Wiem, że poziomu mistrzowskiego nie osiągnę nigdy, ale nie jest mi to przecież potrzebne, aby wygrywać. Każdorazowo natomiast zdobywam podstawową wiedzę na temat bakterii, z którą mam do czynienia. Moja zawodowa biblioteczka z literaturą dotyczącą mikrobiologii i chorób zakaźnych bogaci się sukcesywnie o kolejne egzemplarze. Świat mikroorganizmów jest fascynujący i przerażający zarazem.

A teraz do rzeczy!

Po pierwsze, dla potrzeb tej sprawy uzupełniam swoją wiedzę na temat bakterii Pseudomonas Aeruginosa. Wiem już, że bakteria ta nie należy do naturalnej flory bakteryjnej człowieka. Oznacza to, że pochodzi ona z zewnątrz (okresowo kolonizuje człowieka). Cenna dla mnie wiedza. Wiem również, że miejscem jej występowania jest szpital (szczególnie wilgotne środowisko szpitalne, takie jak krany, toalety, instalacja wentylacyjno-klimatyzacyjna).

Po drugie, gromadzę informacje na temat szpitala, w którym (jak sądzę) doszło do zakażenia. Zastanawiacie się jakie to informacje? Wszystkie dostępne powszechnie lub na wniosek, a świadczące o sytuacji epidemiologicznej danej placówki medycznej.

Kilka ciekawostek o Pseudomonas aeruginosa

Ciekawą genezę ma sama nazwa bakterii. Pseudomonas pochodzi od słowa „pseudes”, które oznacza „fałszywy”, oraz słowa „monas”, co oznacza „jedność”. Nazwa odnosi się do układających się w pary komórek, które w barwieniu metodą Grama przypominają jedną komórkę.

„Aeruginosa” oznacza pełen „miedzianej rdzy” lub zieleni, co odnosi się do zielonego zabarwienia kolonii, nadawanego przez niebieski (piocyjanina) i żółty (piowerdyna) barwnik tych bakterii.

Inną znaną nazwą tej bakterii jest pałeczka ropy błękitnej.

Wiedzę o bakterii Pseudomonas aeruginosa zaczerpnąłem ze źródła: Mikrobiologia, Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Wydanie 8, 2018, s. 306-312.

Pierwsze kroki w etapie przedprocesowym

Dysponuję dokumentacją medyczną z leczenia szpitalnego. Pozyskuję dokumentację medyczną z leczenia przez lekarza rodzinnego (POZ) oraz leczenia w poradniach (AOS). W każdej sprawie medycznej przed wniesieniem pozwu należy bezwzględnie pozyskać całość dokumentacji medycznej.

Zbieram informacje i dokumenty na temat sytuacji epidemiologicznej placówki medycznej, którą uznaję (wstępnie) za winną zakażenia bakterią.

Pochłaniam wiedzę na temat bakterii Pseudomonas aeruginosa.

Analizuję Regulamin Organizacyjny szpitala.

Zwrócę się o nazwę ubezpieczyciela oraz nr polisy OC szpitala.

Jeżeli kiedykolwiek będziecie mieli problem z uzyskaniem nazwy ubezpieczyciela szpitala i nr polisy OC – powołajcie się na art. 14 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot wykonujący działalność leczniczą (szpital) – na wniosek pacjenta – udziela niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia. Gdy szpital przepis ten zignoruje – nie pozostaje nic innego jak zainteresować tym organ nadzoru nad podmiotami leczniczymi, którym jest wojewoda.

Dziękuję za poświęcony mi czas. Wkrótce kolejny wpis. Oczywiście, żeby było o czym pisać, sprawa musi ruszyć do przodu.

Ryzyko medyczne. Czy ryzyko związane z zabiegiem medycznym w całości obciąża pacjenta?

Wykonanie zabiegu medycznego bez zgody pacjenta nie powinno mieć miejsca. Jest działaniem bezprawnym, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności, ale nie o tym będzie niniejszy wpis. Dzisiaj będzie o ryzyku medycznym.

Mała dygresja. Gdy miałem 19 lat wykonano u mnie zabieg polegający na wycięciu migdałków gardłowych. Pamiętam, że jeszcze na sali chorych, przed zabiegiem podano mi jakąś tabletkę. Następnie znalazłem się w innym już pokoju. Przede mną stanął lekarz i zaczął coś do mnie mówić. Pamiętam, że chciało mi się śmiać. Czułem się swobodnie, tak jakoś lekko. Czyżby „głupi Jaś”? Następnie coś podpisałem.

Teraz już wiem, że była to „świadoma” zgoda na zabieg medyczny tonsillektomii. Przy czym można polemizować, czy przy takiej chronologii zdarzeń zgoda była „świadoma”. Obyło się jednak bez powikłań.

A teraz „do brzegu”.

Czy pacjent wyrażając zgodę na zabieg medyczny bierze na siebie całe ryzyko z nim związane?

Jak zawsze, odpowiedź nie jest prosta. Spróbujmy jednak jej poszukać.

Przychylam się do tego poglądu, że pacjent wyrażając zgodę na zabieg medyczny bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy lekarza. Ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie przyczyny szkody, w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały.

Lekarz ma obowiązek działać zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i z należytą starannością, w każdych okolicznościach.

Powyższy wniosek stanowi podsumowanie jednego z ciekawszych, moim zdaniem, wyroków Sądu Najwyższego (w zasadzie dwóch wyroków – wyroku SN z 18 stycznia 2013 r. oraz 26 kwietnia 2016 r.). Orzeczenie to dotyka bardzo istotnego w procesach medycznych zagadnienia prawnego – kiedy mamy do czynienia z niepowodzeniem, a w jakich sytuacjach z błędem medycznym.

Ryzyko zabiegu

Wiemy, że każdy zabieg niesie za sobą określone ryzyko. Ryzyko to jest wpisane w istotę zabiegu (również ryzyko zakażenia). Z tej właśnie przyczyny odpowiedzialność lekarza nie jest odpowiedzialnością za wynik (rezultat) leczenia. Lekarz nie odpowiada również na zasadzie ryzyka. Jego odpowiedzialność jest odpowiedzialnością na zasadzie winy. W praktyce oznacza to, że lekarz ma – tak jak wskazałem wyżej – diagnozować i leczyć zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i z należytą starannością. Jeżeli tak postępuje, a mimo tego nie udaje się pacjenta wyleczyć – lekarz wykonuje swoją pracę prawidłowo.

Podobnie jest z powikłaniami, rozumianymi, najogólniej rzecz biorąc, jako określone, nietypowe reakcje organizmu pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych (np. trudności w zatamowaniu krwawienia po wycięciu migdałka gardłowego). Jeżeli lekarz leczy zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy medycznej i z należytą starannością, a mimo to wystąpią komplikacje – lekarz za nie odpowie (w tych okolicznościach komplikacje będą „powikłaniami”, a nie skutkiem błędu).

Zatrzymamy się teraz na chwilę nad zagadnieniem zasady odpowiedzialności cywilnej. Praktyczne znaczenie mają dwie zasady – wina i ryzyko. Różnicę pomiędzy odpowiedzialnością na zasadzie „ryzyka”, a na zasadzie „winy”, zobrazuję na poniższym przykładzie

Ryzyko

Stan pacjenta wymaga natychmiastowej operacji. Pacjent w trybie pilnym trafia na salę operacyjną. Pojawiają się problemy z intubacją. Przyczyną są nietypowe uwarunkowania twarzoczaszki. Anestezjologowi ostatecznie udaje się zaintubować pacjenta. Operacja się udaje. Pacjent ma się dobrze. Podczas intubacji dochodzi do uszkodzenia zębów. Zgoda nie była wymagana, ponieważ pacjent operowany był ze wskazań życiowych.

Czy lekarz, a w ślad za nim szpital, poniosą odpowiedzialność za uszkodzenie zębów? Operacja się udała, pacjent przeżył, niemniej uszkodzone zostały jego zęby.

Oczywiście – tak! Gdyby przyjąć zasadę ryzyka.

Podobnie będzie, jeżeli w trakcie zabiegu pacjent zostanie zakażony bakterią gronkowca złocistego. Leakrz i szpital odpowiedzą za zakażenie pacjenta.

Zasada ryzyka jest najdalej idącą zasadą odpowiedzialności cywilnej. Nie bada się tutaj winy. Nie sprawdza, się czy ktoś działał z należytą starannością, czy też poniżej określonego wzorca zachowania. To czy mamy do czynienie z winą lub jej brakiem, jest prawnie obojętne. Zasada ta ma zastosowanie jedynie w szczególnych okolicznościach (np. ruch przedsiębiorstwa, ruch samochodu). Sprawy medyczne do nich nie należą (chociaż uważam, że niektóre ich rodzaje powinny – o tym też kiedyś napiszę).

Wina

Ta sama sytuacja – inna zasada.

Przyjmując zasadę winy, ani lekarz, ani placówka medyczna, nie poniosą odpowiedzialności za uszkodzenie zębów. Ale tylko wtedy, gdy procedura intubacji została przeprowadzona zgodnie z wiedzą medyczną i z należytą starannością.

Jeśli nie została – możliwe będzie postawienie zarzutu dopuszczenia się zawinionego „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia intubacji niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, w sposób zawiniony, ponieważ polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca należytej staranności wymaganego od lekarza anestezjologa, w danych okolicznościach.

Analogicznie będzie z zakażeniem bakterią gronkowca złocistego. Jeżeli lekarz postępował zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i procedurami zapobiegającymi zakażeniom oraz z należytą starannością – nie poniesie odpowiedzialności za zakażenie szpitalne, a samo zakażenie będzie kwalifikowane, oczywiście w danych okolicznościach, jako niepowodzenie medyczne lub powikłanie prawidłowo przeprowadzonego zabiegu.

Do oceny zachowania (działania lub zaniechania) lekarza ma zastosowanie wzorzec zachowania zrekonstrukowany w oparciu o kryterium wysokiej przeciętnej staranności. 

Tyle w temacie zasad odpowiedzialności lekarza i placówki medycznej. Szczegółowo opiszę to zagadnienie w jednym z kolejnych wpisów (nadal je zgłębiam – orzecznictwo jest niezwykle bogate).

Teraz powróćmy do zagadnienia, któremu poświęcam ten wpis – „niepowodzenie medyczne”.

Ryzyko medyczne

Nawet przy postępowaniu lekarza zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności, nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Orzecznictwo sądów polskich przyjmuje, że dozwolone ryzyko obejmuje swoim zakresem m.in. niepowodzenie medyczne.

Zwykle jest tak, że pacjent, poinformowany należycie o istniejącym ryzyku zabiegu medycznego, wyrażając na niego zgodę, ryzyko to przyjmuje na siebie. Oczywiście tylko wtedy, gdy zgoda na zabieg jest „prawnie skuteczna” (o tym wkrótce napiszę). Ryzyko to leży po stronie pacjenta również w sytuacji, gdy prawo dopuszcza wykonanie zabiegu medycznego bez jego zgody („stan nagły”, stan zagrożenia życia).

Czego nie obejmuje zgoda na zabieg medyczny?

Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg medyczny obejmuje tylko zwykłe powikłania z nim związane.

Pacjent nie obejmuje zgodą żadnej postaci winy lekarza.

Zgodą nie są objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki, nieuwagi lub niezręczności lekarza, szczególnie gdy dochodzi do uszkodzenia innego organu, w sposób przypadkowy i niezamierzony. Okoliczności konkretnego przypadku mają znaczenie kluczowe. W grę wchodzą naprawdę detale. Każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie, dlatego sprawy medyczne należą do spraw szczególnie skomplikowanych.

O czym w kolejnym wpisie?

Niniejszy wpis inspirowany jest sporem sądowym dotyczącym odszkodowania za wadliwie przeprowadzoną operację tarczycy i uszkodzenie podczas tej operacji nerwu krtaniowego.

W sporze tym zapadły aż 4 wyroki sądowe. Jakie? Kto ostatecznie zwycięża? Pacjent, czy szpital? Dowiecie się z kolejnego wpisu z cyklu CASE STUDY. Do usłyszenia.

Zdjęcie dzięki uprzejmości valelopardo / Pixabay.

Bakterie groźne nie tylko w szpitalu. „Bakteria kochająca płuca”

Czytając wyroki sądów dotyczące zakażeń trafiłem na dość nietypową, a zarazem ciekawą sprawę. Zajmował się nią Sąd Apelacyjny w Lublinie. Wygrał ją powód uzyskując na swoją rzecz 100.000 zł zadośćuczynienia. Duży sukces. Gratuluję!

Sprawa dotyczyła zakażenia pałeczką Legionella pneumophila, do którego prawdopodobnie doszło w łazience w domu powoda (przynajmniej tak ustalono). Skutkiem zakażenia było zachorowania na ciężką postać legionellozy (atypowego zapalenia płuc).

Kilka ciekawych faktów o bakterii Legionalla pneumophila

Latem 1976 r. uwaga publiczna skupiła się na epidemii poważnego zapalenia płuc, które spowodowało śmierć wielu członków Amerykańskich Legionów biorących udział w kongresie w Filadelfii. Przyczyną była nieznana dotychczas pałeczka Gram-ujemna nazwana Legionella pneumophila. Stąd nazwa choroby „Choroba legionistów” (legionelloza): ostre zapalenie płuc z gorączką, dreszczami, suchym kaszlem i bólem głowy; wraz z postępem choroby dochodzi do wielonarządowego zakażenia z zajęciem układu pokarmowego, nerkowego, wątroby i nerek.

Zakażenie bakterią Legionella pneumophila może prowadzić do ostrego zapalenia płuc z gorączką, dreszczami, suchym kaszlem i bólem głowy (legionelloza). W skrajnych przypadkach może skutkować nawet śmiercią.

Legionella – pierwsze ognisko epidemiczne wybuchło podczas kongresu Legionu Amerykańskiego.

Pneumon – oznacza płuco. Phila – kochająca. Stąd „Bakteria kochająca płuca”.

Obecnie wiadomo, że jest to bardzo powszechny, związany ze środowiskiem wodnym drobnoustrój saprofityczny. Występuje w naturalnych zbiornikach wodnych (jeziora, strumienie) oraz w wieżach chłodniczych, kondensatorach wodnych (skraplaczach) i innych systemach wodnych (np. natryski, wodne systemy grzewcze, systemy klimatyzacji) oraz ujęciach wodnych (również szpitalnych). Legionella liczy 58 gatunków i 3 podgatunki. Około połowa jest zdolna do wywoływania choroby u ludzi.

Wiedzę o bakterii Legionalla pneumophila zaczerpnąłem ze źródła: Mikrobiologia, Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Wydanie 8, 2018, s. 327, s. 328 oraz s. 336-339.

Skąd pałeczka Legionelli pneumophila znalazła się w łazience powoda?

Przeprowadzone przez Sanepid dochodzenie epidemiologiczne wykazało wysokie stężenie pałeczek Legionelli pneumophila w ciepłej wodzie pobranej z instalacji w łazience powoda. Pozwoliło to postawić hipotezę (która następnie stałą się faktem), że sprawcą zakażenia była złej jakości woda dostarczona przez przedsiębiorstwo dostarczające ciepłą wodę. Skażona woda mogła natomiast (biegli tego nie wykluczyli) spowodować u powoda zapalenie płuc o ciężkim przebiegu.

Nieczyszczona i niekonserwowana instalacja wentylacyjno-klimatyzacyjna szpitala staje się siedliskiem bakterii takich jak Legionella pneumophila. W dziewięciu szpitalach (50%) w próbkach wody ciepłej stwierdzono obecność pałeczek Legionella pneumophila na poziomie przekraczającym wartość dopuszczalną („Zakażenia w podmiotach leczniczych”, Informacja o wynikach kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli, Warszawa, maj 2018 r.).

Linia obrony koncentrowała się na wykazaniu, że skażenie wody pałeczkami Legionelli pneumophila miało swoje źródło w instalacji wewnętrznej, a nie w sieci wodociągowej. Przedsiębiorstwo dostarczające wodę wskazało na spółdzielnię mieszkaniową, jako podmiot odpowiedzialny za stan instalacji wewnętrznej (na zasadzie: „to nie my – to oni”).

Sąd tego „nie kupił”.

Choćby dlatego, że pozwane przedsiębiorstwo ograniczyło się jedynie do podniesienia twierdzeń („to oni – nie my” i to wszystko). To zdecydowanie za mało. Każde twierdzenie przed sądem musi być udowodnione („to oni – nie my”, a wynika to – Wysoki Sądzie – z dowodu w postaci opinii biegłego na okoliczność złego stanu instalacji wewnętrznej; dorzucam jeszcze wyniki kontroli wewnętrznej, że u nas w firmie „wszystko w normie” – bakterii brak).

Podniesienie twierdzeń bez wskazania dowodów na ich potwierdzenie nie wystarczy by udowodnić swoje racje.

Biegli są „za, a nawet przeciw”.

Powołani biegli z zakresu epidemiologii i chorób płuc stwierdzili, że „nie mogli wypowiedzieć się jednoznacznie, czy stwierdzone u powoda zapalenie płuc miało bezpośredni związek z pałeczkami Legionelli znajdującymi się w ciepłej wodzie”, niemniej tego „nie wykluczyli”.

Sąd słusznie wskazał, że w sprawach „zakażeniowych” przesłanka odszkodowawcza w postaci normalnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem powodującym szkodę a szkodą nie musi być wykazana w sposób „bezpośredni” i „pewny”. Wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa.

Należało zatem odpowiednio połączyć kropki:

(1) powód zachorował na ciężką postać zapalenia płuc.

(2) ciężkie zapalenie płuc wywołuje bakteria Legionelli pneumophila.

(3) stwierdzono występowanie bakterii Legionelli pneumophila w łazience powoda w ujęciu wody ciepłej.

(4) wodę dostarczyło przedsiębiorstwo dostarczające wodę.

Wskazane wyżej fakty (udowodnione) pozwoliły przyjąć wysoki stopień prawdopodobieństwa normalnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy ruchem przedsiębiorstwa dostarczającego wodę a zachorowaniem na ciężkie zapalenie płuc i szkodą powoda.

Nie pozostaje nic innego jak zgodzić się z takim rozstrzygnięciem.

Zdjęcie dzięki uprzejmości ArtisticOperations / Pixabay.

Stan prac legislacyjnych nad obywatelskim projektem ustawy znoszącej obowiązkowe szczepienia ochronne – opinie wobec projektu

Prace nad obywatelskim projektem ustawy dotyczącym zniesienia powszechnego obowiązku szczepień ochronnych, na rzecz dobrowolności szczepień, a pozostawienia obowiązku jedynie w sytuacjach szczególnych, nabierają rozpędu. Projektu nie odrzucono w pierwszym czytaniu, tylko skierowano go do pracy w komisjach sejmowych, co miało miejsce 04 października 2018 r.

Przebieg prac legislacyjnych można śledzić na stronie http://www.sejm.gov.pldruk nr 2796. Będę się temu projektowi bacznie przyglądał i komentował na bieżąco, jak obiecałem.

Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych zwróciła się o odrzucenie projektu (stanowisko nr 22 Prezydium NRPiP z dnia 28 sierpnia 2018 r.). Projekt został oceniony w całości negatywnie.

Sąd Najwyższy nie zgłosił uwag do projektu.

Naczelna Rada Lekarska w całości negatywnie zaopiniowała procedowany projekt ustawy (stanowisko Nr 6/18/VIII NRL z dnia 31 sierpnia 2018 r.). NRL wskazała, że „według aktualnej wiedzy medycznej nie ma skuteczniejszej metody ochrony przed chorobami zakaźnymi niż poprzez szczepienia ochronne.”.

Ponownie negatywnie o projekcie Naczelna Rada Lekarska wypowiedziała się po zapoznaniu ze stanowiskiem Krajowego Konsultanta w dziedzinie zdrowia publicznego, którego zdaniem przyjęte w projekcie rozwiązania legislacyjne w zakresie szczepień ochronnych będą negatywnie oddziaływały na odporność całej populacji (stanowisko Prezydium NRL Nr 43/18/P-VIII z dnia 03 października 2018 r.).

Rada Ministrów także negatywnie zaopiniowała obywatelski projekt ustawy o zniesieniu obowiązkowych szczepień ochronnych (stanowisko z dnia 02 października 2018 r. wobec obywatelskiego projektu ustawy).

Najbardziej przyjazne obywatelskiemu projektowi ustawy było Biuro Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu (ocena skutków projektu z dnia 14 września 2018 r.). Biuro cały projekt uznało za „kontrowersyjny”. Postulowana zmiana w prawie mogłaby doprowadzić do zwiększenia liczby osób chorujących na choroby zakaźne oraz ryzyko wystąpienia epidemii. Zdaniem Biura „Według aktualnej wiedzy medycznej szczepienia ochronne są najskuteczniejszą ochroną przed chorobami zakaźnymi.”. Pozytywnie oceniono natomiast propozycje uszczegóławiające obowiązki lekarza przeprowadzającego badanie kwalifikacyjne przed szczepieniem oraz modyfikację zasad zgłaszania niepożądanego odczynu poszczepiennego poprzez dopuszczenie zgłoszenia osób zainteresowanych (nie tylko lekarza).

MÓJ KOMENTARZ:

Uważam, że losy projektu zostały praktycznie przesądzone. Projekt ustawy został oceniony negatywnie „co do zasady” przez wszystkie znaczące instytucje, chociaż liczę na dalszą merytoryczną dyskusję w jego sprawie.

Zastanawia mnie jedna rzecz. Żadna z instytucji oceniających projekt nie poruszyła tematu niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) i ryzyka ich wystąpienia.

Ustawodawca – wprowadzając obowiązek szczepień ochronnych – „zabiera” nam w istocie prawo do odmowy poddania się szczepieniu. Zgoda na szczepienie udzielana jest natomiast „pod groźbą sankcji” (grzywny w celu przymuszenia). „Nie zgodzę się to będą mnie ścigać”. Każde szczepienie niesie przy tym ryzyko powikłań, niekiedy bardzo poważnych. Nie da się go uniknąć. Po prostu nie jest to możliwe. Takie są smutne fakty.

Coś mi tutaj nie gra!

Kto zatem poniesie odpowiedzialność za ewentualne negatywne skutki szczepienia?

W świetle obecnego orzecznictwa – najczęściej, stwierdzam z przykrością, osoba zaszczepiona. Ktoś jeszcze?

Wada produkcyjna szczepionki – producent?

Nieprawidłowe przechowywanie – placówka medyczna?

Błędna kalifikacja – lekarz i zatrudniająca go placówka medyczna?

A Skarb Państwa to niby nie!

A może jednak tak!

Ktoś przecież „wrzucił” na mnie obowiązek poddania się lub poddania swojego dziecka szczepieniu ochronnemu. Kto? Nie kto inny jak ustawodawca.

Uznaje się, że wyrażając zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego pacjent przyjmuje na siebie ryzyko normalnych negatywnych następstw tego świadczenia (powikłanie, niepowodzenie medyczne przy prawidłowym przeprowadzeniu zabiegu). Warunkiem jest zgoda „świadoma” niczym nieskrępowanego pacjenta (swoboda dokonania wyboru jako przejaw autonomii jednostki).

Czy zatem w sytuacji, gdy pacjent nie ma prawnej możliwości dokonania wyboru, ponieważ wyboru dokonuje „za niego” ustawodawca wprowadzając obowiązek szczepień ochronnych, prawodawca (Skarb Państwa – Sejm) przejmuje na siebie ryzyko wystąpienia powikłań poszczepiennych, które w normalnych okolicznościach (nieskrępowanych przymusem i groźbą sankcji) przyjąłby na siebie pacjent?

Uważam, że tak właśnie powinno być.

Odpowiedzialność za ryzyko wystąpienia NOP powinien przejąć Skarb Państwa. Właściwą zasadą odpowiedzialności powinna być zasada „ryzyka” i domniemanie faktyczne istnienia „adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego” przy zaistnieniu związku czasowego pomiędzy szczepieniem a wystąpieniem powikłania.

Nie wykluczam wypróbowania tej koncepcji w sporze sądowym, niemniej liczę się z tym, że sąd mógłby uznać, że do zastosowania tej koncepcji konieczna jest zmiana prawa.

Zdjęcie dzięki uprzejmości Myriams-Fotos / Pixabay.